يوسف العزوزي :
يتسم اضطراب طيف التوحد بقصور مزمن في التواصل و التفاعل قابل للملاحظة في سياقات مختلفة لا سيما في مجالات التبادلية الاجتماعية و السلوك الاجتماعي غير اللفظي المستعمل في التفاعلات الاجتماعية . و بالإضافة إلى القصور في التواصل الاجتماعي يستلزم تشخيص اضطراب طيف التوحد وجود نموذج من السلوك المرتكز على الاهتمامات و الأنشطة المتكررة . و بما أن الأعراض تتطور أثناء النمو ، فيمكنها أن تختبئ خلق أقنعة الميكانيزمات التعويضية ، ما قد يدفع للبحث عن استكمال معايير التشخيص بالاعتماد على معلومات حول سوابق الشخص . DSM5 2015.
يتم تسجيل الخصائص الفردية أثناء تشخيص اضطراب طيف التوحد من خلال تحديد المواصفات( مع أو بدون قصور ذهني مرافق. مع أو بدون عجز مرافق في اللغة ، مقترن بحالة طبية أو جينية معروفة أو عامل بيئي ، مقترن باضطراب نمائي أو عقلي أو سلوكي) . كما يندرج ضمن مواصفات أعراض اضطراب طيف التوحد ( العمر أثناء ظهور أول مشكل ، مع أو بدون تراجع الكفايات المكتسبة ، الشدة ) . و تسمح هذه المواصفات للأخصائي بإمكانية فردنة التشخيص و إغناء الوصف السريري للأشخاص المصابين . مثال: يمكن لعدة أشخاص تم تشخيصهم سابقا باضطراب “اسبيرجير ” أن يعاد تشخيصهم الآن باضطراب طيف التوحد بدون عجز في اللغة و بدون قصور ذهني. DSM5 2015
معايير التشخيص .:
أ. العجز الدائم و المستمر في المهارات الاجتماعية والتواصل والتفاعل الاجتماعي عبر سياقات متعددة (الأمثلة هنا توضيحية وليست شاملة):
1 القصور في التبادلات الاجتماعية والعاطفية مثل، عدم القدرة على إجراء المحادثة العادية وكيفية البدء بالمحادثة أو إنهاء المحادثة والفشل في تكوين العلاقات والتفاعلات الاجتماعية أو الاستجابة لها.
2 لقصور في السلوكيات التواصلية غير اللفظية المستخدمة في التفاعل الاجتماعي مثل، التواصل اللفظي وغير اللفظي المتكامل وعدم القدرة على الاتصال البصري بشكل متواصل والقصور في لغة الجسد والإيماءات والقصور في تعابير الوجه والتواصل غير اللفظي.
3 القصور في تطوير العلاقات والحفاظ عليها وفهمها مثل، السلوك غير مناسب في السياقات الاجتماعية المختلفة والصعوبة في مشاركة اللعب التخيلي أو في تكوين الصداقات وعدم الاهتمام بالأقران.
يقوم تحديد الشدة على مستوى الأثر السلبي لقصور التواصل الاجتماعي وأنماط السلوك المحدودة والمتكررة (انظر للجدول أدناه(
ب. الأنماط المتكررة للسلوك و الاهتمامات و الأنشطة المحدودة ، و يجب أن تتضمن على الأقل اثنين مما يلي (الأمثلة هنا توضيحية وليست شاملة(:
1 الحركات النمطية التكرارية أو استخدام الأشياء والكلام بشكل نمطي (مثل: الحركات النمطية التكرارية، ترتيب الألعاب، تقليب الأشياء الصدى، ترديد بعض العبارات).
2 الإصرار على الترتيب والالتزام غير المرن بالروتين أو الالتزام بالطقوس الروتينية أو السلوك اللفظي وغير اللفظي (مثال، الغضب عند التغييرات الصغيرة ، مواجهة صعوبات عند الانتقال من مكان إلى مكان آخر والحاجة إلى اتخاذ نفس المسار، تناول الطعام نفسه كل يوم).
3 اهتمامات محددة للغاية وغير طبيعية في الشدة والتركيز (مثل: الارتباط القوي والاهتمام والانشغال بأشياء غير عادية بشكل شديد أو بسيط).
4 المدخلات الحسية أو الاهتمامات غير الطبيعية في الجوانب الحسية للبيئة (مثل: عدم الإحساس بالألم و درجة الحرارة ، والاستجابة العكسية للأصوات، والشم واللمس المفرط، التركيز البصري بالأضواء).
يعتمد تحديد للخطورة على ضعف التواصل الاجتماعي وأنماط السلوك المحدودة والمتكررة (انظر للجدول أدناه).
ت. يجب أن تكون الأعراض موجودة في فترة الطفولة المبكرة (ولكن قد لا تظهر بشكل كامل حتى تتجاوز المطالب الاجتماعية أو من الممكن أن تظهر عن طريق الاستراتيجيات المكتسبة في وقت لاحق).
ج. قد يسبب قصور المهارات ضعف كبير في المجالات الاجتماعية أو المهنية أو في المجالات المهمة الأخرى للوظائف الحالية.
د. قد لا يتم تفسير هذه الاضطرابات بشكل دقيق مثل الإعاقة الذهنية (اضطراب النمو الفكري) أو تأخر النمو، ويمكن أن تحدث الإعاقة الذهنية واضطراب طيف التوحد في نفس الوقت وحتى يتم إجراء التشخيصات المصاحبة لاضطراب طيف التوحد والإعاقة الذهنية يجب أن يكون التواصل الاجتماعي أقل من المتوقع لمستوى النمو الطبيعي.
ملاحظة: يجب تشخيص اضطراب طيف التوحد للأفراد الذين لديهم تشخيص ثابت في
4 DSM- لاضطراب طيف التوحد أو اضطراب أسبرجر أو الاضطرابات النمائية الأخرى، لذلك يجب تقييم الأفراد الذين لديهم عجز وقصور ملحوظ في التواصل الاجتماعي.
يجب تحديد ما إذا كان تشخيص اضطراب طيف التوحد مصاحب لبعض الاضطرابات :
- أن يكون مع أو بدون إعاقة ذهنية مصاحبة
- أن يكون مع أو بدون عجز في اللغة المصاحبة
- أن يكون مرتبط باضطراب نمائي أو عقلي أو سلوكي آخر
- أن يكون مرتبط بحالة طبية أو وراثية أو مرتبط بعامل بيئي معروف
إجراءات التسجيل :
إذا كان اضطراب طيف التوحد مقترنا بحالة طبية أو جينية معروفة أو عامل بيئي أو أي اضطراب نمائي عصبي آخر أو عقلي أو سلوكي فيجب تسجيله كالآتي : اضطراب طيف التوحد مقترن ب (اسم الاضطراب أو الحالة الباطولوجية أو العامل البيئي) ( مثال : اصطراب طيف التوحد مقترن بمتلازمة “ريت”).
و يجب تسجيل الشدة حسب مستوى المساعدة المطلوبة لكل مجال سيكوباطولوجي وفق الجدول أسفله . ( مثال: قصور في التواصل الاجتماعي يستوجب مساعدة هامة للغاية ، و سلوكات محدودة متكررة تستوجب مساعدة هامة) .
كما يسمح الترميز الآتي بتحديد (مع قصور ذهني ) أو (بدون قصور ذهني مرافق) ،كما يجب الإشارة إلى مستوى الأداء الراهن ( مثال: مع ضعف مرافق في اللغة/ بدون لغة مفهومة ) ..و في حالة الجامود “catatonie ” ييجب التمييز بين الجامود المرافق و اضطراب طيف التوحد. . DSM5 2015
تحديد الشدة :
يمكن استعمال الجدول أسفله لوصف موجز للأعراض الحالية ( التي يمكن أن تتموقع دون المستوى الأول ) مع الأخد بعين الاعتبار إمكانية تنوع الأعراض حسب السياقات و تقلبها مع الزمن . كما يجب الفصل بين تقييم صعوبات التواصل الاجتماعي و و صعوبات السلوكات المحدودة و المتكررة .
كما أن قرار التمتيع بالحقوق أو إسناد الخدمات لا ينبغي أن يبنى على البعد الفئوي لمستويات الشدة ، بل يجب أن يتحدد على المستوى الفردي تبعا لتحليل الخصوصيات و الأهداف الشخصية.
و فيما يتعلق بتحديد ” مع أو بدون قصور ذهني مرافق ” فيستوجب الأمر تأويل معايير التشخيص معرفة بملمح النجاعة الذهنية للطفل أو البالغ ذي اضطراب طيف التوحد، كما يجب تقدير النجاعة اللفظية ( مثلا : استعمال اختيارات غير لفظية ، غير مقيدة بزمن لتقييم نقاط قوة الأشخاص ذوو اللغة المحدودة. . DSM5 2015
جدول مستوى شدة اضطراب طيف التوحد .
| مستوى الشدة | التواصل الاجتماعي | السلوكات المحدودة المتكررة |
| المستوى الثالث: يستوجب مساعدة مهمة للغاية . | عجز حاد في كفايات التواصل الاجتماعي اللفظي وغير اللفظي ، يتسبب في تداعيات واضحة على الأداء . و يحد من الاستجابة للتفاعلات الاجتماعية للآخرين .مثال، الفرد الذي لديه كلمات قليلة نادرًا ما يبدأ التفاعل وعندما يفعل ذلك يتخذ المحادثة فقط لتلبية احتياجاته ويستجيب فقط للكلام المباشر الموجه إليه فقط. | سلوك متصلب وصعوبة كبيرة في التأقلم مع التغيير في الروتين . و السلوكيات المحدودة / المتكررة الأخرى التي تتداخل بشكل ملحوظ مع الأداء في جميع المجالات. |
| يستوجب مساعدة مهمة . | عجز واضح في كفايات التواصل الاجتماعي اللفظي وغير اللفظي حتى مع وجود وسائل الدعم تكون التفاعلات الاجتماعية محدودة وقلة الاستجابات الاجتماعية للآخرين مثال، الفرد الذي يتحدث بجمل بسيطة والذي يقتصر تفاعله على اهتماماته فقط يكون لديه تفاعل غير لفظي قليل بشكل ملحوظ. | إن عدم اتساق السلوك أو صعوبة التأقلم مع التغيير في الروتين و السلوكيات المحدودة / المتكررة الآخرى قد تظهر بشكل متكرر بما يكفي لتكون واضحة للمراقب وقد تتداخل مع الأداء في مجموعة متنوعة من المجالات. |
| يستوجب المساعدة .. | بدون مساعدة ، يشكل القصور في التواصل الاجتماعي مصدرا لتداعيات وظيفية قابلة للملاحظة و صعوبة في بدء التفاعلات الاجتماعية ويقل الاهتمام بالتفاعلات الاجتماعية مثال، الشخص القادر على التحدث بجمل كاملة في التواصل ولكن قد يحدث بعض الفشل عند محادثته مع الآخرين وعادة ما تكون محاولاته لتكوين بعض الصداقات غير ناجحة | إن عدم اتساق السلوك قد يؤدي إلى تداخل كبير مع الأداء في مجال واحد أو أكثر و صعوبة التبديل بين الأنشطة وبعض من مشاكل التنظيم والتخطيط قد تعيق استقلالية الفرد. |
يستوجب استعمال تحديد”مع أو بدون عجز مرافق في اللغة ” تقييم ووصف المستوى الحالي للأداء على مستوى التواصل اللفظي. و من بين التوصيفات المتعلقة بالعجز في اللغة يمكن أن نستعمل على سبيل المثال : غياب لغة مفهومة (غير لفظية) ، يستعمل فقط كلمات متناثرة . بالنسبة للشخص “بدون عجز في اللغة ” يستعمل جملا . كما يمكن للغة الاستقبالية أن تكون أدنى من اللغة التعبيرية في اضطرابات طيف التوحد و من الضروري تحليلهما بشكل منفصل.
كما يجب تحديد أي باطولوجيا طبية أو جينية معروفة أو عامل بيئي مرافق عندما يكون لذى الشخص مرض جيني معروف ( مثال متلازمة ريث متلازمة Xfragile ، ثلاتي الصبغي 21 أو الصرع أو سبق أن تعرض لحدث بيئي … و يجب تحديد الاضطرابات النمائية العصبية و العقلية أو غيرها. DSM5 2015 .
خصائص التشخيص . :
تقوم الخصائص الأساسية لتشخيص اضطراب طيف التوحد على عجز دائم في التواصل الاجتماعي و التبادلي و التفاعلات الاجتماعية (المعيار أ) . و النمط المحدود و المتكرر للسلوكات و الاهتمامات و الأنشطة( معيار ب) .
و يعود وجود هذه الأعراض إلى الطفولة المبكرة ، بحيث تنعكس على الأداء و تحد منه في الحياة اليومية (المعيارين ج و د) .
تختلف المرحلة التي تظهر فيها التداعيات الوظيفية حسب خصائص الفرد و محيطه . فيما تتمظهر خصائص التشخيص الأساسية أثناء النمو ، لكن يمكن للصعوبات أن تظل مقنعة خلف التدخلات و التعويضات و المساعدات في بعض السياقات . كما تتنوع تمظهرات الاضطراب حسب درجة الشدة و مستوى النمو و العمر الزمني ، من هنا يستمد مصطلح “طيف ” أهميته . حيث تضم تسمية اضطراب طيف التوحد الاضطرابات التي تمت تسميتها في السابق بتوحد الطفولة المبكرة ، توحد الطفولة ، توحد “كانير ” توحد المستوى العالي للوظافة، التوحد غير النمطي ، اضطراب التوحد المنتشر غير المحدد، متلازمة اسبيرجر…
الخصائص المرافقة، لفائدة التشخيص :
يعاني عدة أشخاص ذوو اضطراب طيف التوحد من قصور ذهني أو عجز في اللغة ( مثال : بطء في الكلام ، تأخر الفهم في التعبير الشفوي )و حتى بالنسبة لأولئك الذين يحتفظون بذكاء عادي أو العالي يتسمون بملمح غير متجانس ، لذلك يصبح الفرق بين الكفايات الذهنية و الوظافة التكيفية مهما للغاية. و عادة ما يكون العجز الحركي موجودا و متمظهرا في عدة أشكال (مثال : المشي على رأس القدمين ).
و يمكن للبالغين ذوي ااضطراب طيف التوحد أن يصابوا بالاضطرابات الاكتئابية و القلقية Simonoff et al 2008 . كما يمكن لبعض الأشخاص أن يصابوا بسلوك حركي جمودي (بطء أو تجمد الحركة في منتصف النشاط) خصوصا في مرحلة المراهقة. DSM5 2015 .
النمو و التطور :
يعتبر تسجيل سن اضطراب طيف التوحد ووضعيته خطوة أساسية ، إذ عادة ما تتمظهر أعراضه في السنة الثانية (12-14 شهرا) بل يمكن ملاحظة بوادره قبل 12 شهرا بشكل خفيف.
و يمكن أن يتضمن وصف وضعية البداية معطيات تتعلق بتأخر في النمو المبكر أو تراجع في الكفايات الاجتماعية و اللغوية .و في هذه الحالة يقوم الأولياء أو أشخاص ذوو خبرة بوصف بطء أو سرعة مراحل تدرج تراجع المكتسبات اللغوية .و يحدث هذا عموما بين 12 و 22 شهرا ، و يجب تمييزه عن حالات نادرة يحدث فيها هذا التراجع بعد سنتين ( كانت تسمى سابقا باضطراب الانتكاسة الطفولي).
و تتمظهر الخصائص السلوكية لاضطراب طيف التوحد في الطفولة المبكرة حيث يُظهر بعض الأطفال عدم الاكتراث بالتفاعلات الاجتماعية ، بدء من السنة الأولى من حياتهم . كما يظهر بعض الأطفال في السنة الثانية تقهقرا تدريجيا أو سريعا في السلوك الاجتماعي و في استعمال اللغة و يشكل هذا التراجع في الكفايات اللغوية و الاجتماعية “إشارة نداء” تدل على إمكانية وجود اضطراب طيف التوحد Baird et al 2008 .
كما أن اضطراب طيف التوحد ليس اضطرابا تنكسيا Dégéneratif ، إذ عادة تستمر التعلمات و البدائل التعليمية على امتداد الحياة .( مثال: قد نلحظ تزايدا في الاهتمام بالتفاعلات الاجتماعية ، فيما يسجل لذى قلة من المراهقين تراجعا في السلوك الاجتماعي ، لكن الأغلبية تتحسن .
و على العموم فإن تحقيق الاستقلالية الذاتية الكاملة هدف يصعب تحقيقه عند الكل ، لتظل السذاجة سمة تطبع الكل ، مع إمكانية إصابة البعض بالاضطرابات الاكتئابية و القلقية ، فيما يظل اضطراب طيف التوحد عند كبار السن في حاجة إلى المزيد من المعرفة و الاكتشاف Happé et chartlon 2012 .
يلجأ البعض إلى طلب تشخيص اضطراب طيف التوحد في مرحلة الكبر ، إما بعد تشخيص أحد الأطفال من نفس الأسرة بطيف التوحد أو بسبب تقهقر علاقاته الاجتماعية أو المهنية أو الأسرية ، لكن يصعب في مثل هذه الحالات الحصول على تاريخ نمائي مفصل نظرا لصعوبة القيام بتقييم نمائي ذاتي ، لكن غياب المعطيات النمائية لا يلغي إمكانية التشخيص.
التشخيص الفارقي:
- متلازمة ريث
يمكن ملاحظة العجز في التفاعلات الاجتماعية في مرحلة تدهور متلازمة ريث (عادة بين سنة و أربع سنوات ) و يمكن لنسبة مهمة من الفتيات الصغيرات أن تظهرن أعراضا سريرية مطابقة لمعايير اضطراب طيف التوحد . لكن بعد هذه المرحلة يظهر تحسن في كفايات التواصل الاجتماعي عند جل المصابين بمتلازمة ريث فتتراجع السمات التوحدية من الواجهة . و بالتالي فإن تشخيص طيف التوحد غير ممكن إلا باستكمال تسجيل كل معاييره.
- الصمت الاختياري:
عادة لا يتعرض النماء المبكر لأي خلل في حالة الصمت الاختياري ، إذ يحافظ الطفل المصاب عموما على كفايات اجتماعية خاصة في عدة سياقات و أمكنة . كما لا تتأثر التبادلية الاجتماعية في الأماكن التي يختار فيها الطفل الصمت و لا يقدم على سلوكات محدودة و متكررة.
- اضطرابات اللغة و اضطراب التواصل الاجتماعي:
يمكن حدوث مشاكل في التواصل في بعض أشكال اضطراب اللغة . لكن عادة ما لا تقترن الاضطرابات المحددة للغة بخلل في التواصل اللفظي و لا بالسلوكان و الأنشطة المحدودة و المتكررة .
فعندما لا يقترن العجز في التواصل الاجتماعي و التفاعلات الاجتماعية مع السلوكات المحدودة و المتكررة فإن الأمر يتعلق باضطراب التواصل الاجتماعي (pragmatique ) . و بالتالي يجب البحث بعناية أمام توافر معايير اضطراب طيف التوحد على الاهتمامات المحدودة أو المتكررة في سوابق المصاب و حاضره.
- الإعاقة الذهنية بدون اضطراب طيف التوحد :
يصعب التمييز بالنسبة للأطفال بين إعاقة ذهنية بدون اضطراب طيف التوحد و اضطراب طيف التوحد . كما يمكن للتشخيص الفارقي أن يتسم بالصعوبة بالنسبة للأشخاص ذوي الإعاقة الذهنية مع مشكل نمو اللغة أو الكفايات الترميزية لأن ذلك قد يشكل مصدرا لظهور السلوكات المتكررة .
و يتم تشخيص اضطراب طيف التوحد عند تسجيل العجز الواضح في التواصل و التفاعلات الاجتماعية بالمقارنة مع المستوى النمائي للكفايات غير اللفظية ( مثال: مقارنة مع المهارات الحركية الدقيقة و القدرة على حل المشكلات غير اللفظية ). بالمقابل يتم تأكيد تشخيص الإعاقة الذهنية عندما ينعدم الاختلاف الواضح بين مستوى الكفايات السوسيو-تواصلية و باقي الكفايات الذهنية .
- الحركات النمطية.
تندرج الحركات النمطية ضمن الخصائص التشخيصية لاضطراب طيف التوحد لكنها غير كافية لتأكيده ، و عندما تصبح هذه الحركات مؤدية للجسم يجب أن تصبح هدفا علاجيا.
- نقص الانتباه و فرط الحركة :
عادة ما يعاني الأشخاص الحاملين لاضطراب طيف التوحد من خلل في الانتباه ( الإفراط في التركيز أو تشتت الانتباه ) و قد يعانون من فرط الحركة . في هذه الحالة يمكن اللجوء إلى تشخيص اضطراب نقص الانتباه و فرط الحركة .
- الفُصام :
عادة ما يتمظهر الفُصام بعد مرحلة عادية ، و يتميز بفترة بوادر prodromique تظهر من خلالها اهتمامات و معتقدات غير نمطية يمكن الخلط بينها و بين العجز الاجتماعي الملاحظ لذى ذوي اضطراب طيف التوحد ، لكن بدون الهلوسة و الهديان اللذين يميزان الفُصام . و بالتالي يجب على الأخصائي الإكلينيكي أن يطرح بعض الأسئلة من قبيل: “هل تسمع أصواتا رغم عدم وجود أي شخص ؟ “و قد يجب المعني بالأمر : “نعم المذياع”.
الاعتلالات المرافقة :
غالبا ما يترافق اضطراب طيف التوحد بالإعاقة الذهنية و الاضطرابات البنيوية للغة (مثال عدم القدرة على فهم أو بناء جملة سليمة) . و يجب تسجيل ذلك باستحضار المواصفات المناسبة في مثل هذه الحالات .
كما يحمل عدة أشخاص من ذوي اضطرابات طيف التوحد أعراضا طب-نفسية لا تندرج ضمن معايير الاضطراب ( حوالي 70 % من الأفراد ذوي اضطراب طيف التوحد مصابون باضطراب عقلي مرافق و 40% مصابون باضطرابين طب-نفسيين أو أكثر ) Simonof et al 2008 .
و عندما تجتمع معايير اضطراب طيف التوحد و اضطراب نقص الانتباه و فرط الحركة يجب إجراء تشخيص الاضطرابين معا . نفس المبدأ يمكن الركون إليه عند اجتماع اضطراب طيف التوحد و اضطراب النماء التنسيقي و الاضطرابات القلقية و الاكتئابية و اضطرابات مرافقة أخرى.
بالنسبة للأشخاص غير اللفظيين أو ذوي العجز في اللغة أو علامات قابلة للملاحظة كمشكل النوم و التغذية أو اضطراب السلوك ، فيجب البحث في امكانية اصابتهم بالاضطرابات القلقية و الاكتئابية.
كما يمكن أن يترافق اضطراب طيف التوحد مع الاضطراب المحدد للتعلمات (لغة، كتابة ، حساب) أو الاضطراب النمائي للتنسيق Baird et al 2011 . أما في ما يخص الأمراض الجسمية المرافقة لاضطراب طيف التوحد فيجب تسجيلها مع تحديد إن كانت مقترنة بباطولوجيا طبية أو جينية أو بعامل بيئي /مكتسب . و يندرج الصرع و مشاكل النوم و اضطراب الأكل..ضمن هذه الحالات.
المراجع :
DSM5 2015 // Manuel Diagnostique des troubles menteaux p : 33 //5eme édition EL SEVIER MASSON .
Simonoff et al 2008 // Psychiatric disorders in cgeldren with autism spectrum disorder :prevalence;comorbidity and associated factors in a population –derived sample j Am acad Child adolesc psychiatry 47(8): 921-929 ; 2008 ; 18645422.
Baird et al 2008 // Regressement ; developmental trajectory and associated problems in disorders in the aitism the SNAP study j autism Dev Disoerd 38(10) 1927-1836; 2008 ; 18449635.
Happé et chartlon 2012 .//Agingin autism spectrum disorders: a mini review Gerontology 58(1) 70-78; 2012; 21865667.
Baird et al 2011 //Recongnising and diagnosing autism in children and young people: summary of NICE guidance MBJ 343(d6360);2011 220221468 10 1136/bmj.d6360.