العلاج المعرفي السلوكي لاضطرابات الشخصية .


يوسف العزوزي.

مقدمة :  

أنجزت دراسة حول نجاعة العلاج المعرفي السلوكي TCC في معالجة الاكتئاب غير ثنائي القطب و غير العصبي ذي الشدة الخفيفة و المتوسطة أو العميقة المُتناوَل غالبا في العيادات الخارجية. كما توجد دراسات أخرى تهم نجاعة العلاج الدوائي (antidépresseurs tricyclique, IMAO, SSRI. Et autres) في معالجة الاكتئاب على المدى القصير.
قارن تحليلان تلويان  méta-analyses نجاعة العلاج المعرفي السلوكي و العلاج الدوائي في المعالجة القصيرة المدى للاكتئاب ذات الشدة الخفيفة و المتوسطة، شملت الأولى 28 دراسة و أنجزها Gloaguen et al تخص المرضى بالاكتئاب ذي شدة متوسطة أو خفيفة يُعالَج معظمهم في العيادات الخارجية.
و أظهرت النتائج تفوق العلاج المعرفي السلوكي بالمقارنة مع علاج المضادات الاكتئابية الدوائية.
كما أشارت دراسة أخرى أنجزها De Rubeis et al إلى عدم وجود فرق في النجاعة بين العلاج المعرفي السلوكي و المضادات الاكتئابية بعد معالجة (16اسبوع)لمرضى بالاكتئاب متوسط أو عميق.

و يستهدف تقريري  البحث في تناول المقاربة المعرفية السلوكية  و الدوائية لاضطرابات الشخصية .من خلال توضيح الأساس المعرفي التي تقوم عليه  اضطرابات الشخصية و أهمية العلاج الجدلي السلوكي و آخر الابحاث العلاج الدوائي.

اضطرابات الشخصية: 

يعاني كثير من الأشخاص من مشكلات صعبة ليس من السهل تشخيصها  أو علاجها  كمشكلات الصحة النفسية الأخرى ،(على سبيل المثال اضطرابات المخاوف و الهلع ) .تبدأ هذه المشكلات الصعبة في وقت مبكر من الحياة ،  تؤثر على سلوك الأشخاص ، و تتداخل مع العلاقات الشخصية و جوانب الحياة المهنية ، و تغير الطريقة التي يفكر بها الناس حول أنفسهم و حول العالم ، و لأن هذه المشكلات معقدة تسبب كثيرا من الكرب و تؤثر في كل جوانب حياة الفرد تقريبا و يشار إليها رسميا باسم اضطرابات الشخصية . جيفري سي وود 2020 .

ورد في الإصدار الخامس لدليل التشخيصي DSM5 تقييما يضع أنواعا من الاضطرابات الشخصية العشرة ضمن ثلاثة مجموعات ، ذلك أنه وضع اضطرابات السلوك الفردي الشاذ ضمن مجموعة (أ ) و الدرامي المثير أو العاطفي أو المنحرف ضمن المجموعة (ب) . و السلوك القلق الذي يشوبه الذعر ضمن المجموعة (ج) وفق لما يلي:

المجموعة أ : الشخصية البارونويا و الشخصية الفصامية و الشخصية الشبه فصامية .

المجموعة ب: الشخصية المناهضة للمجتمع  و الشخصية الحدية  و الشخصية التكلفية (الهستيرية ) و الشخصية النرجسية .

المجموعة ج: الشخصية التجنبية و الشخصية التابعة و الشخصية الوسواسية القهرية .

قد يصاب الكثير من الأشخاص الذيم يعانون الاضطرابات النفسية  مثل الاضطراب الاكتئابي الرئيس أو اضطراب القلق  باضطراب الشخصية ، و عندما يحدث هذا الترافق  يحدد اضطراب الشخصية بشكل الأعراض الاكتئابية أو القلقة ، فعلى سبيل المثال فالشخص الذي تشخص حالته كاضطراب الشخصية الوسواسية القهرية ستظهر عليه أعراض القلق اتجاه السعي للكمال و طرق بسط سيطرته .

و من بين القضايا المتعلقة بقياس اضطراب الشخصية هي قدرة الأشخاص على وصف شخصياتهم بدقة .فعندما تمت مقارنة تقرير المرضى حول أعراض اضطراب الشخصية الذي يظهر عليهم بالتقارير التي قدمها الأهل و الأصدقاء عنهم فإن الاتفاق بين هذه التقارير كان منخفظا Klonsky otlmans Trukheimer 2002 . 

و رغم أن التعريف الواضح لاضطرابات الشخصية يشير إلى وجوب ثباتها  بمرور الوقت إلا أن بعض الأبحاث أوضحت أن نصف الأشخاص الذين  تم تشخيص حالاتهم على أنها اضطراب الشخصية، لم تظهر عليهم  ذات التشخيصات بعد مرحلة  معينة  و ذلك عند مقابلتهم بعد عامين  Mc galshan grilo Sanislow  2005 . و تشير هذه النتائج إلى أن كثير من اضطرابات الشخصية قد لا تكون مزمنة كما أشار إلى ذلك الدليل التشخيص

علاج اضطراب الشخصية :

من المهم أن نضع في اعتبارنا أن العديد من الأشخاص الذين يعاون من اضطرابات الشخصية يلجؤون إلى  العلاج لسبب آخر  فعلي سبيل المثال قد يسعى شخص مصاب باضطراب الشخصية المناهضة للمجتمع للبحث عن العلاج لمشاكل تتعلق بتعاطي المخدرات . بينما قد يبحث مصاب باضطراب الشخصية التجنبي عن علاج من الخوف المرضي    من المجتمع ، لكن الأطباء السريريون يسعون إلى تحديد إذا ما كان هناك اضطراب للشخصية ، لأن هذا الأخير يظهر تحسنا بطيئا أثناء العلاج.

العلاج المعرفي لاضطرابات الشخصية :

بالنسبة للمعالجة المعرفية لاضطرابات الشخصية فإن آرون بيك و زملاؤه 1990 قاموا بتطبيق ذات النوع  من التحليل الذي يتم استخدامه في معالجة الاكتئاب ، و يتم تحليل كل اضطراب من اضطرابات الشخصية بلغة المعتقدات المعرفية السلبية التي قد تساعد في توضيح نموذج  و شكل الأعراض حسب الجدول الآتي شيري ل جونسون و آخرون/ ترجمة فاطمة سلامة عياد و آخرون 2016 :

اضطراب الشخصية الأفكار غير العقلانية التي تسببها 
التجنبي إذا عرف الناس حقيقتي فسوف ينبذونني .
التبعي إنني في حاجة للناس كي أحيا، و أحتاج إلى التشجيع و الاطمئنان الدائمين 
الوسواس القهري إنني أعرف ما هو أفضل شيء، فعلى الناس أن يتصرفوا بشكا أفضل و بمثابرة أكبر.
الارتيابي لا تثق في أي شخص ، توخى الحذر .
مناهضة للمجتمع لدي الحق في كسر القواعد ، و الآخرون استغلاليون.
النرجسي طالما لي وضعا خاصا، فإنني جدير بان تكون لي قواعد خاصة …أنا أفضل من الآخرين 
الهستيرية /المصطنعوجد الناس كي يخدموني ، و يعجبوا بي.
الفصامي إن الآخرين جاحدون. العلاقات فوضوية و غير مستحبة.

إذن على سبيل المثال ـ فإن المعالجة المعرفية للشخص المصاب باضطراب الوسواس القهري  تستلزم في البداية إقناع المريض بقبول جوهر النموذج المعرفي ، و هو أن المشاعر و السلوكيات تعتبر في الأساس وظيفة من وظائف الأفكار ، و يتم استكشاف الأخطاء في المنطق بعد ذلك ، و مثل ذلك فعندما يقوم المريض باستنتاج أنه لا يمكنه أن يقوم بأي شيء صحيح، و ذلك بسبب أحد المحاولات الخاصة ،فيبحث هذا المعالج أيضا عن الافتراضات التي تتعلق بالخلل الوظيفي و الخطة التي قد تستند إليها أفكار الشخص و مشاعره، و إضافة للتحديات المعرفية فإن منهج “بيك” بشأن اضطرابات الشخصية يرتبط بالعديد من أساليب المعالجة السلوكية . و من المحتمل أن تكون الصفات التي تتصف بها الاضطرابات الشخصية متأصلة بحيث يصعب تغييرها بشكل كامل ، وبدلا من ذلك  فإن المعالج -بغض النظر عن التوجه النظري – قد يجد أنه من الأكثر واقعية أن يتم تغيير الاضطراب إلى أسلوب أو طريقة  أكثر تكيفا  للتعايش مع الحياة  Millon1996 .

فعالية العلاج المعرفي  و الدوائي لاضطرابات الشخصية:


قامت دراسة ل Svaberg et al لمقارنة فعالية العلاج النفسي الدوائي و العلاج المعرفي السلوكي فيما يتعلق باضطرابات الشخصية كما تم تحديدها في DSM4. و خلصت الدراسة إلى نتائج إيجابية على مستوى بعض الأعراض المميزة لهذه الاضطرابات بالنسبة للعلاجين.
في الواقع لا توجد دراسات حول فعالية TCCفي اضطرابات الشخصية و لا حول فعالية العلاج الدوائي، الاستثناء الوحيد هو الذي يخص الشخصية الحدية التي أجريت لفائذتها بعض الدراسات حول TCC و بعض الأدوية.

الشخصية الحدية Borderline :
نشرت مجلة Paris أبحاثا تهم الشخصية الحدية حملت نتائج أربع دراسات حول نجاعة DBT العلاج السلوكي الجدلي. و حسب هذه الدراسة فإن العلاج السلوكي الجدلي ناجع في معالجة بعض أعراض اضطراب الشخصية الحدية كإيذاء النفس automutilation.
أما فيما يتعلق بالعلاج الدوائي فقد نقلت مجلة Paris نتائج دراستين باستعمال le valporate و دراستين باستعمال fluoxetine و دراسة باستعمال fluvoxamine.
و حسب نتائج هذه الدراسات فإن العلاج الدوائي ناجع لمعالجة بعض أعراض الشخصية الحدية لا سيما؛ العنف، الغضب،الاندفاع، بالمقابل توصلت الدراسة إلى أن lithium كان غير ناجع.( Charl Pull 2006) 

العلاج الجدلي السلوكي : 

بعد أن تم نشر النسخة الأولى من دليل التدريب على مهارات العلاج الجدلي السلوكي عام 1993 كان هناك انفجار كبير في البحوث في فاعلية هذا النوع من العلاج مع مختلف الاضطرابات النفسية . لقد ركزت الدراسة المختصرة الأولى عن العلاج السلوكي الجدلي على معالجة الأشخاص البالغين الذين يعانون من  درجة عالية من الانتحار .أما الآن فهناك العديد من البحوث التي أظهرت فعالية مهارات التدريب على العلاج الجدلي السلوكي مع المراهقين الذين يفكرون في الانتحار ، و أيضا مع البالغين الذين يعانون من  اضطراب الشخصية الحدية  مارشا م  لينهام2020 و اضطرابات الأكل و الاكتئاب المقاوم للعلاج و الإدمان و العديد من الاضطرابات النفسية الأخرى.

أهداف التدرب على مهارات العلاج الجدلي السلوكي:

  1. سلوكيات يجب أن تتناقص :

*الغفلة و الفراغ و غياب التواصل مع النفس و سرعة الأحكام.

*فقدان المرونة و عدم القدرة على إحداث التغيير.

*المشاعر المتأرجحة و الشديدة و صعوبة التحكم بالمشاعر.

*السلوكيات الاندفاعية و التصرف دون تفكير  و عدم القدرة على تقبل الواقع كما هو و العناد و الاعتماد 

ب) مهارات يجب أن تتازيد:

*مهارة اليقظة الذهنية .

*مهارة التواصل البين شخصي الفعال.

*مهارة ضبط المشاعر .

*مهارة تحمل الضغط.مارشان م  لينهام/ترجمة سامي بن صالح العريان 2020 ص 36 .

خلاصة :


العلاج الجدلي السلوكي ناجع بالنسبة لبعض أعراض الشخصية الحدية، كما أن عدة أدوية ناجعة بالنسبة لبعض أعراض هذا الاضطراب.
يقوم اختيار العلاج على عدة اعتبارات كتوفر المعالج النفسي و تفضيل و تحفيز المريض و الأعراض الجانبية و التكلفة.

و لكن لا توجد أي دراسات حول فعالية العلاج المعرفي السلوكي لفائدة المصابين باضطرابات الشخصية ، و منه فإن التوصية  التي يمكن أن يخرج بها هذا التقرير البحثي هو التوجه نحو الدراسات المتعلقة بفعالية العلاج المعرفي السلوكي لاضطرابات الشخصية على قاعدة التصور المعرفي الذي وضعه “أرون بيك” لهذه الاضطرابات. مع استلهام نتائج الدراسات التي أثبت فعالية العلاج الجدلي السلوكي لاضطراب الشخصية الحدية.

 المراجع:

  • مارشان م  لينهام/ترجمة سامي بن صالح العريان /التدريب على مهارة العلاج الجدلي السلوكي /  .دار الفكر الاردن 2020.
  • شيري ل جونسون و آخرون/ ترجمة فاطمة سلامة عياد و آخرون /علم النفس المرضي/مكتبة الأنجلو مصرية 2016 .
  • جيفري سي وود /ترجمة ع الجواد خليفة أبو زيد /العلاج المعرفي السلوكي لاضطرابات الشخصية / المكتبة الأنجلو مصرية 2020.

Charl Pull et al /Guide clinique de la therapie comportementale et cognitive/ p : 144 / RETZ 2006