Guide clinique de thérapie comportrmental cognitive
Pr: Ovide Fontaine /Philippe Fontaine
(ReTZ_2011)
P:88-89-90-91-92-93-94-95-96-97-98-99-100-101-102-103-104-106-107-108-109-110-111
: L’ alliance théapeutique
التآزر العلاجي بين المريض النفسي و المعالج.
Charly Cungi
ترجمة : يوسف العزوزي.
تعريف :
يستلزم كل علاج نفسي تآزرا علاجيا بين المريض و المعالج، بدونه لن يكون لهذا العلاج أي أثر. لهذا يقوم جوهر العلاج النفسي المعرفي على التعاون، و يحتل المريض مكانة مهمة في صيرورة تحسنه، مشاركا في منهجية علاجه من خلال انخراطه في المهام المقترحة.
يجب إذن على المعالج أن يعمل على إرساء و تنمية و الحفاظ على رابطة التعاون من خلال تقنيات خاصة لتجسيد التآزر العلاجي رفعا من نجاعة العلاج.
رابطة التعاون : le rapport collaborait
عندما يلتقي شخصان، تتموقع محددات العلاقة بينهما في الواجهة.. “ألاحظ الآخر و أقدم نفسي له بشكل خاص و أحاول لفت انتباهه أو تحاشيه و التهرب منه” . نفس الشيء يمكن أن يحصل مع المريض و المعالج، فكل منهما يُقيِّم الآخر. أما رابطة التعاون فهي العلاقة التي تؤطر العمل بين المريض و المعالج، و تشكل الحلقة الأولى في السيرورة العلاجية، بحيث إذا لم يتم إرساؤها فإن عملية العلاج لن تبارح نقطة الصفر.
مكونات رابطة التعاون:
على المعالج أن يكون قادرا على التقمص العاطفي، صادقا و ودودا. و يبدو أن هذه المعايير هي التي وضعها “Rogers” و لم تفقد بريقها :
التقمص العاطفي.. L’ entipathie :
هو قدرة المعالج على فهم الواقع الذي يعيش فيه المريض، إذ أكدت الأبحاث أن المعالج يركز غالبا على تأويله لما يعيش المريض بدل الأحداث الحقيقية المُلاحظة.
الصدق.. L’ authenticité :
هو إمكانية المعالج التعامل بأريحية مع الوضعية العلاجية، بما في ذلك إنفعالاته الخاصة، مشاعره، أفكاره، لأن عددا من المرضى يقدّمون وضعيات تدفع إلى انزعاج المعالج.
أن يكون ودودا.. Être chaleureux :
أن تجد المريض لطيفا، و غالبا ما يطرح هذا صعوبة بالنسبة للمعالج. و يكفيه إبداء التعاطف لإرساء اللطف و الود تلقائيا. لكن إذا شق الأمر وجب الرجوع إلى منهجيات إعادة البناء المعرفي، و إذا تعذر على المعالج أن يجد المريض لطيفا فعليه إحالته على معالج آخر.
و تمثل هذه المعايير الثلاثة إدارة التدبير الوجداني للعلاقة مع المريض، لكنها غير كافية، إذ بالإضافة إلى ذلك يجب على المعالج أن يكون مهنيا متمكنا من الكفايات اللازمة لإرساء التآزر العلاجي و قادرا على مفهمة المشاكل و تطبيق التقنيات و تقييم النتائج. لأن المرضى لا يبحثون فقط عن معالجين ينالون إعجابهم و لكن هدفهم إيجاد حلول لمشاكلهم.
الطريقة المدمجة للملاحظة المسماة “le petit vélo” :
لإرساء الرابط التعاوني في مقابلة فردية يجب على المعالج أن يأخد بعين الاعتبار ثلاثة أبعاد هي: 1المعالج،2 المريض، 3 العلاقة بينهما. و تقتضي تقنية ” le petit vélo” تنمية القدرة على ملاحظة هذه الأبعاد الثلاثة إلى أن تصبح القدرة آلية، أي قدرة المعالج على ملاحظة ما يقع بداخله كمعالج ، و ملاح المريض(إنفعالاته، أفكاره الاوتوماتيكية،…) و ملاحظة العلاقة بينه و بين المريض.
@ الملاحظة الذاتية للمعالج :
تعتبر وظيفة المعالج مهنة خاصة يسثمر الشخص من خلالها إنفعالاته و مشاعره، و أفكاره كوسائل علاجية تجعل المعالج منخرطا في العلاج لأن ردود أفعاله تؤثر بشكل مباشر و غير مباشر على سيرورة العلاج، لهذا يجب على المعالج التحلي بكفاية المراقبة الذاتية و استثمار إنفعالاته و مشاعره و أفكاره و سلوكاته خدمة للعلاج. إذن يجب عليه أن يكون على دراية كبيرة بأسلوب وِظافته.
إنفعالات و مشاعر المعالج :
يسمح هذا الجانب من المراقبة الذاتية للمعالج بالتقاط ما يحس به و يصفه بشكل بسيط دون أي تأويل، على اعتبار أن الملاحظة البسيطة لما يحسه تعطي معلومات قيمة تهم العلاقة مع المريض. فإذا كان المعالج منزعجا أثناء فترة المقابلة فإن هذا الانزعاج قد يؤثر على سلوكه و يجد المريض فظا. و بالتالي فعلى المعالج أن يتصرف وفق ما يجب عليه فعله مباشرة بعد إحساسه بالانزعاج و وعيه بتأثير ذلك على علاقته بالمرض.
طريقة:”( إيجابي /سلبي/مغامرة.) :
تسمح هذه الطريقة بالضبط الجيد للسلوك الذي يجب اتباعه في حالة المريض الذي يعتبره المعالج فظا.
فأيجابية الفظاظة أنها تدفع إلى الصارمة و أخد مسافة من المريض. و ترتبط السلبية بضرورة تطوير المعالج خبرة للرفع من التحفيز لمساعدة المريض ليكون ودودا. أما المغامرة فتتجلى في عدم قدرته على إرساء التآزر العلاجي الكافي، ما يعجل بتوقف العلاج.
و يرتبط تطبيق هذه الطريقة بخصوصية كل وضعية، تسمح بإرساء حالة المكان ” état des lieux” للرابط التعاوني، كما هو مبين في الأمثلة السريرية الآتية:
المثال الأول: للسيد زيد مشكل تناول ” الكحول” و يقصد الاستشارة في حالة سكر، إذ خلصت الملاحظة الذاتية للمعالج بأن إحساسه يميل إلى الانزعاج و الإحباط.
الإيجابي: لا ينتظرني عمل سهل لأن تجربتي علمتني بأن إدمان الكحول يتطلب زمنا طويلا، و يجب أن أكون مرتاح للإصغاء.
السلبي: الانزعاج يعيق التقارب و الإحباط يعيق التحفيز المساعد للمريض.
المغامرة: لا يجب الانسحاب من إرساء التآزر العلاجي، و يلزمني تنمية تقمصي العاطفي مع المريض، و ألا تتجاوزني إنفعالاتي و إحساسي، لكنني لا أحس بالود اتجاه المريض ما يجعلني بعيدا عن المهنية التي تستوجب بذل المزيد من الجهد محاولة لتفهم المريض و تعديل إحساسي و انفعالي هذا. و يمكن للمعالج استجماع معطيات من خلال التنقيط التالي :
التقمص العاطفي empathie 1/8
الصدق authenticité 7/8.
الدفء chaleur 1/8
المهنية. Profetionnlisme 1/8
ما يجب فعله : يجب على المعالج تعديل و تنمية تعاطفه ليجد المريض لطيفا لأجل ذلك يجب عليه الاستماع النشيط و استعمال طريقة “4R ” و تعزيز مهنيته بالتحليل الوظيفي.
المثال الثاني :
السيدة زينب أستاذة فلسفة ذكية طيبة و تحلل المشاكل بدقة، يجد المعالج المتعة في الحوار معها، ما يحفز رغبتها في استكمال العلاج.
الإيجابي : النقاش مع السيدة زينب ممتع، و حافزيتي كبيرة.
السلبي: لست مهنيا كفاية، أتحدث في الفلسفة عوض القيام بعمل.
المغامرة: قد لا أساعد المريض إذا بقي تفكيري مركزا على الفلسفة بدل السيرورة العلاجية.
و يمكن ترتيب النقط وفق التنقيط الآتي:
التقمص العاطفي empathie 4/8
الصدق Authenticité 7/8
الدفء la chaleur 8/8
المهنية professionalisme 2/8
ما يجب فعله:
يركز المعالج على متعة النقاش و لا يتفهم بشكل كاف حقيقة ما تعيشه المريضة، يجب إذن أن يستند إلى حافزيته لتطبيق المنهج.
الأفكار الآية للمعالج:
إن ملاحظة المعالج النبيهة لما يجول في ذهنه و أفكاره الآلية تكمل نجاعة ملاحظة إنفعالاته و إحساسه، إذ يجب أن تنسجم الأفكار مع الانفعالات.
الباراديغم المعرفي:
توجد الانفعالات و الأحاسيس من جهة و الأفكار الآلية من جهة أخرى في علاقة وثيقة. فإذا وُجدت انفعالات بدون أفكار ملموسة، فلا يمكن أن توجد أفكار بدون إنفعالات و إحساس، إذ يركز العلاج المعرفي على تغيير العلاقة بين الأفكار و الانفعالات و الإحساس و يدعم منظورا بناءا يتجاوز أي منظور سلبي.
و غالبا ما تتعايش الأفكار الآلية(الأوتوماتيكية) مع فرضيات مشاكل المريض، و ينبغي إخضاعها لغربال المنهج. و بالعودة إلى السيد زيد، فهذا هو تقرير المعالج فيما يتعلق بالأفكار الآلية و الفرضيات.
@الأفكار الأوتوماتيكية pensée automatique :
” يستهزؤ مني ، كيف يعتقد بأنني لم أنتبه إلى أنه مخمور” أو “محبطة مشاكل الكحول“ الأفكار الأتوماتيكية هنا لها نفس إيجابيات و سلبيات و مغامرة الانفعالات.
الفرضية : تشخيص مشكل إدمان الكحول.
تمثل هذه الفرضية إيجابية لم يكن المعالج يتوقع معالجتها بسهولة، و يمكنه أن يختار هدفا بسيطا : يستمع لكي يفهم، و من الخطأ أن يقدم على تصرف نمطي يخص اضطراب الكحول كأن يقترح على المريض مباشرة الإقلاع عن الكحول أو أن يحيله إلى مركز إعادة التأهيل قبل القيام بتقييم للمشكل حتى لا يغامر المعالج بتوقيف العلاج، بالمقابل يجب على هذا الأخير أن ينمي قدرة التقمص العاطفي لاستكشاف كيف يعيش المريض حتى يتمكن من فهم المشكل و تغيير حكمه الأولى.
@ملاحظة العلاقة مع المريض:
تتيح ملاحظة الأسلوب العلاقاتي إمكانية تعديل الطرائق المستعملة و بالتالي تذليل المقاومة و الممانعة و تعزيز الرابط التعاوني.
علاقة التناظر “Relation symétrique ” :
في علاقة التناظر يتبنى المعالج و المريض سلوك تواصل انعكاسي “المرآة” و يشكل ما يلي مثالا موضحا:
المعالج: يستحسن استعمال مضاد الاكتئاب و انتظار تأثيره ثلاثة أسابيع.
المريض: أتظن ذلك.. لست متأكدا؟
المعالج: بلا يستحسن ألا تنتظر.
المريض: لا أحب الأدوية أفظل الانتظار.
المعالج: انت تعرف انك تغامر، في آخر مرة وجدت صعوبة في تجاوز النوبة.
المريض: أنا من يؤدي الثمن في جميع الأحوال.
المعالج: كن منطقيا.
المريض : أنا منطقي.
يقوم المريض و المعالج بالتسلق التناظري، و كل واحد منهما يحاول إقناع الآخر علما أن التناظر لا يكتسي دوما طابع العنف إذ يمكنه أن يكون وديا.
@ ملاحظة المريض:
يتعلق الجزء الثالث من “Le petit vélo” بعد الملاحظة الذاتية للمعالج و ملاحظة العلاقة بين الطرفين، بملاحظة المريض.
تتكون الرسالة من مكونين : لفظي و غير لفظي أذ يحيل المكون اللفظي على البعد الدلالي للرسالة و يدل غير اللفظي على شكل الرسالة و الطريقة التي أرسلت بها.
و كما قال ” Beaumarchais” الاستماع أفضل وسيلة للإصغاء، أي أن الاستماع إلى المضمون لا يكفي، لإن الإصغاء يتضمن المكونات الغير اللفظية في رسالة المريض و يحمل معلومات قيمة تتعلق بإرساء رابطة التعاون بين المريض و المعالج. كما أن المكونات الغير اللفظية للرسالة يمكن اِلتقاطها بشكل سريع ووضع تأويله في خدمة المضمون الدلالي.
تقنيات الحوار في الاستشارة الفردية:
بما أن مهنة المعالج النفسي علاقاتية فيجب عليه معرفة إدارة الحوارات في سياقات مختلفة : الاستشارات الفردية، استشارات الأزواج(les couples) الاستشارات الأسرية ، الاستشارات مع مهنيين آخرين، تنشيط المجموعات.
و سنعرض فيما يلي طريقتين متعلقتين بالاستشارات الفردية : طريقة” les 4R ” و طريقة “المحاورة السقراطية”، و هما ليستا الوحيدتين لكنهما تكفيان لإرساء التآزر العلاجي في إطار الاستشارة الفردية.
طريقة “les4R” :
تقترب طريقة” les 4 R”من الحوار التحفيزي الذي طوره Miller et Rollenck ، و من خلاله يقبل المعالج بدون شرط وضعية المريض و يستند على المقاومات لإرساء التآزر العلاجي.
العودة إلى السياق 1R. Recontextualiser
غالبا ما يثير المرضى المشاكل بشكل عام (فضفاض) حيث يستوجب التدقيق إرجاع المشكل إلى سياقه من خلال أسئلة يضعها المعالج للتدقيق في شروط الشكوى، مثال:
المريض : ضقت ذرعا.. ” طالع لي الدم”.
المعالج: مماذا ضقت درعا.؟ . أو/و متى ضقت درعا؟ اليوم؟…
المريض : أشعر باليأس.
المعالج : ما سبب شعورك باليأس؟ ما هي الوضعية التي جعلتك تشعر باليأس؟.
المريض :أخاف.
المعالج: متى أصابك الخوف؟ أو ما الذي يخيفك؟ أومتى شعرت بالخوف آخر مرة.؟
لائحة الأسئلة ليست نهائية يتعلق الأمر بتحديد شروط الإحساس الذي يبديه المريض، متى؟ مع من؟ أين؟.. و تكون العودة إلى السياق في إطار معاش المريض. فإذا لم يُعِدِ المعالج أقوال المريض إلى سياقها سيُحس المريض أن المعالج لم يتفهم شعوره، و بالتالي لن ينجح في التقمص العاطفي ما يجعل إرساء الرابط التعاوني صعبا.
إعادة الصياغة 2R.Reformuler: يمكن لإعادة الصياغة أن تتخد ثلاثة أنواع : التكرار، تدقيق المصطلحات، و صياغة الفرضية.
*التكرار: “طريقة الببغاء” حيث يردد المعالج الكلام نفسه الذي يقوله المريض و ينتظر ما سيضيفه المريض من تحديد و تدقيق في القول:
المريض : تتجاوزني كل الأحداث.
المعالج: تتجاوزني كل الأحداث؟( إعادة الصياغة عبر التكرار).
المريض: كل شيء يتساقط على رأسي، الطلاق، العمل، الأطفال غاضبون.
المعالج: كل شيء يتساقط على رأسي، الطلاق، العمل، الأطفال غاضبون و ما هو أصعب شيء في كل هذا؟
المريض: إنه الطلاق، بالإضافة إلى أن صديقي لا ينظم أغراضه.. (يتركز انتباه المريض حول ما يعيشه)
*تدقيق المصطلحات :
عندما لا يجد المريض المفردات أو يجد صعوبة في التعبير على ما يشعر به أو يتطلع إلى قوله يمكن للمعالج أن يساعده و يحدد المفردات الأقرب إلى ما يريده المريض إبداءه.
* صياغة الفرضيات :
يجب أن تكون الفرضية منسجمة مع سيرورة العلاج، مقدمة بإسلوب واضح و دقيق،. يحصل المعالج على موافقة المريض بشأنها، مثال.
المريض: لا أحد يقوم بمجهود في العمل..الكل يتحدث، و في نهاية الأمر الكلام لا يقدم و لا يؤخر.
االمعالج: (تكرار كلام المريض) +هل يعني هذا أنك تقوم بكل العمل “صياغة الفرضية”.
المريض :نعم تماما.. “تأكيد الفرضية”
الموجز 3R. Resumer:
في طريقة “4R”يسمح الموجز و الصياغة الموسعة بالحصول على تعليق المريض و يدعم رابط التعاون، و إرساء قائمة المشاكل من الأول إلى الأخير، و التأكد من أن المريض و المعالج يعزفان على نفس الوتر.
التعزيز 4R Renforcer:
يرتبط التعزيز بما نأمل تطويره “نسقي النبات الذي نريد أن يزهر”، لأن التعزيز الإيجابي يرفع احتمالية حدوث سلوك التقارب.
المحاورة السقراطية:
تعتبر المحاورة السقراطية تقنية الحوار الأكثر تمثيلية للعلاج الوظيفي و ترجع إلى ما كان يقوم به سقراط بطرح أسئلة لمساعدة محاوره (يتعلق الأمر هنا بالمريض) لإدراك مختلف أوجه المشكل، و لا يتعلق الأمر بالحصول على المعلومات أو الفهم، بل باقتراح أوجه مختلفة على المريض لرؤية مشكله. و تساعد هذه التقنية على دعم التآزر العلاجي مع تركيز انتباه المريض على الباراديغم المعرفي الذي يخضع له أكثر من علاقته بالمريض.
إذ مع توالي أسئلة المعالج يغير المريض طريقة تفكيره، إنفعالاته، أحاسيسه. لأن السؤال السقراطي يركز انتباه المريض على أفكاره و ما يحس به.
مثال:
المريضة : انتهى الأمر.. لن يعود أبدا.
المعالج :تكرار ما قالته المريضة+ ماذا يجول بخاطرك عندما تقولين : لن يعود أبدا(تسليط الضوء على التفكير الأ طوماتيكي).
مثال:
المريضة:لا يمكنني الحياة بدونه.
المعالج: (يبدأ المحاورة السقراطي) تكرار ما قالته المريضة +ماهي نسبة قدرتك على العيش بدونه من 0إلى 100، موضحا 0٪ يمكنني العيش بدونه، 100٪لا يمكنني العيش بدونه (تقييم مستوى المُعتقد).
المريضة : 50٪
المعالج: لماذا 50٪؟
المريضة: لأنني شديدة الارتباط بالفأر (تلقبه بالفأر).
المعالج : و لماذا 50٪ و ليس 100٪؟
المريضة: لأنني متمسكة به، صحيح أن الحياة ستستمر، لكن الحياة بدونه صعبة.
المعالج: لننظر في الدلائل التي تجعل الحياة صعبة بدونه.
المريضة: عشنا معا لسنة و قمنا بكل شيء.
المعالج: هل من أدلة أخرى.
المريضة: لا لا أرى شيئا آخر.
المعالج: ما هي ادلتك في انك يممن أن تعيشي بدونه؟
المريضة: عشت وحيدة قبله سنوات دون أن أعرفه.
المعالج: أدلة أخرى؟
المريضة: في بعض الأمور كان يصعب العيش معه.
المعالج: أدلة أخرى.
المريضة : لا لا فقط هذا.
المعالج:(يضع جدولا) لنقيم أهمية الأدلة في كل خانة.
الهدف من المحاورة السقراطية هو تسليط الضوء على الأفكار الأوطوماتكية ثم إعادة البناء المعرفي الممكن :
(لا يمكن العيش بدونه/يمكن العيش بدون) . و هنا لا بد من الإشارة إلى أن الرابط التعاوني يمكن من الانخراط الفاعل للمريض في العلاج بدون مقاومة أو ممانعة.
فخاخ العلاقة بين المريض و المعالج:
أحيانا يسقط العلاج في فخاخ العلاقة بين المريض و المعالج كما في الأمثلة الآتية:
-إقناع مريض مُصر على المقاومة.
-الجدال: يمكن أن ينتهي بتصعيد تناظري و يؤدي إلى فشل العلاج.
-طرح الأسئلة بشكل رسمي إداري.
-دفع المريض إلى قول ما ينتظره المعالج.
-التقليل من مشكل يعيشه المريض.
-الاشتغال مكان المريض(على المريض أن يعتمد على نفسه)
-التسرع في العلاج.
-البطء في العلاج.
