يوسف العزوزي:

يشير النمو العصبي إلى مجموع الميكانيزمات التي توجه الآلية التي ينمو بها الدماغ و تقود الوظائف العصبية. و يتعلق الأمر بسيرورة دينامية تتأثر بعوامل بيولوجية ، جينية، سوسيو- ثقافية، بيئية، تنطلق مبكرا منذ ما قبل الولادة و تستمر إلى مرحلة النضج.

و يعمل هذا النضج المتدفق الذي يعدل كل يوم قدرات الطفل بسرعات متفاوتة حسب خصوصية كل شخص، لكنه يخضع للمراحل نفسها التي تمر بانسيابية في حالة النمو العادي.  لكن أي عطل يطرأ على هذه السيرورة العصبية-النمائية ينتج عنه اضطراب عصبي-نمائي تقابله صعوبات مختلفة في واحدة أو أكثر في الوظائف العصبية.    Maeva Roulin 2021 1

الاضطرابات العصبية-النمائية إذن هي مجموعة من الإختلالات التي تبدأ على امتداد مرحلة النمو و تتمظهر عادة في سن مبكر قبل التحاق الطفل بالمدرسة الابتدائية، و تتميز بخلل وظيفي في النمو، مسببة مشاكل في الوِظافة الاجتماعية و المدرسية و المهنية و الشخصية.

و يتغير نطاق الخلل الوظيفي النمائي من الحدود الخاصة بالتعلم أو مراقبة الوظائف التنفيذية إلى القصور الكلي للكفايات الاجتماعية أو الذكاء. و عادة ما تتداخل الاضطرابات العصبية-النمائية فيما بينها       DSM5, HAS 2018. 2

و يعرف الدليل   الإحصائي  و التشخيصي DSM5    3 الاضطرابات النمائية العصبية  بصفتها مجموعة من الحالات  التي تظهر خلال فترة النمو . و تبدأ عادة مبكرا قبل سن التمدرس  و تتميز بحصول عجز خلال التطور يؤدي إلى انخفاظ في الأداء الشخصي و الاجتماعي و الأكاديمي و المهني . و يتنوع هذا النقص من صعوبات محددة في التعلم أو السيطرة أو المهام التنفيذية لييمتد إلى عجز شامل في المهارات الاجتماعية أو الذكاء .

و تحصل هذه الاضطرابات في كثير من الحالات بشكل مشترك ، فعلى سبيل المثال نجد لذى الأشخاص المصابين باضضطراب طيف التوحد (اضطراب النمو الذهني )  ، كما يصاب العديد من الأطفال الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه /و فرط الحركة  بأنواع محددة من لضطراب التعلم .  أنوار الحمادي  2021 4  .

و بالنسبة لبعض الاضطرابات فتتضمن الصورة السريرية العجز  و الـتأخر في تحقيق مراحل النمو و التطور المتوقعة ، و تواجد العجز في العديد من السياقات ، فعلى سليب المثال يشخص اضطراب طيف التوحد عندما يترافق العجز في التواصل الاجتماعي بالسلوكات المتكررة  المفرطة  و الاهتمامات المحددة .. أنوار الحمادي  2021.5  .

كما يعرف التصنيف العالمي للأمراض  أنور الحمادي  11 CIM   6 الاضطرابات النمائية العصبية بأنها اضطرابات سلوكية أو معرفية تنشأ خلال فترة النمو و تتضمن صعوبات ملحوظة في اكتساب و تنفيذ مهام ذهنية  أو حركية  أو اجتماعية  معينة .

و برغم أن الخلل السلوكي أو المعرفي يوجد في العديد من الاضطرابات  العقلية  أو السلوكية  التي تحدث خلال فترة النمو ( الفصام و ثنائي القطب على سليب  المثال ) فقد أدرجت هذه المجموعة الاضطرابات التي يشكل جوهرها الخلل العصبي النمائي فقط . أما المسببات المفترضة لاضطرابات النمو العصبي  فهي معقدة ، و في كثير من الحالات الفردية غير معروفة أنور الحمادي  CIM117 .

و تشير الاضطرابات النمائية العصبية إلى ارتباك غير متجانس  Perturbation hétérogène للنماء المعرفي الذي يظهر مبكرا على امتداد مرحلة الطفولة  بسبب نمو عصبي غير نمطي .

Yearing .A 20028’ Mullin et all 2013 8

و ترتبط الاضطرابات الاضطرابات النمائية العصبية بعيب Un défaut   نمائي  في قدرة أو  عدة قدرات معرفية منتظرة في فترة النمو الحسي الحركي أو السوسيو عاطفي للطفل و يترنب عن هذا العيب تداعيات مهمة على مستوى الوظافة  التكيفية المدرسية و الأسرية و الاجتماعية  Vincent des Portes 2020     9 .

تتصف الاضطرابات النمائية العصبية بتأخر بسيط أو صعوبة مدرسية ذات طابع دائم و مقاوم جزئيا للتأهيل و المرافقة المبكرين . و قد اهتم  الدليل التشخيصي و الإحصائي الخامس بدرجة انعكاس الاضطراب  المعرفي  على وظافة الشخص في الحياة اليومية ( المدرسية و الأسرية و المهنية و الاجتماعية )   Vincent des Portes 2020 10.

و قد تم تجميع هذه الاضطرابات في إطار تصنيفي مشترك في النسخة الأخيرة  للدليل التشخيصي  و الإحصائي الخامس  DSM5    الذي تصدره الجمعية الأمريكية للطب النفسي  APA 2013  .11

الرصد المبكر  للاضطرابات النمائية العصبية:

إن الرصد المبكر للاضطراب النمائي العصبي بدون عوامل دالة على الإصابة، عملية صعبة تستوجب معرفة جيدة بالنمو الطبيعي و متغيراته من طرف مهنيي الصف الأول ( أطباء “الطب العام” ، مهنيي التعليم الأولي مدرسون ، أخصائيون ….) .

فعندما يشك أحد الوالدين في النمو العادي لطفله ، (مثلا : طفل لا يمسك الأشياء بيده في الشهر 6 أو لا يتفاعل مع مناداة إسمه في الشهر 9 أو لا يتحرك على الأرض في الشهر 12 أو لا يمشي في الشهر 12  أو ليست له القدرة على لعب التظاهر بفعل ما في الشهر 24 ….) Vincent des Portes 2020  12 .

و رغم ذلك لا يجب على الطبيب التأكيد مباشرة على أن نمو هذا الطفل يعتريه اضطراب نمائي عصبي بل يكتفي بالقول بأن النمو غير عادي .

ففي مرحلة الشك هاته لا نعلم إن كان الطفل يتفاعل مع متغير نمائي بيئي أو أنه مصاب باضطراب نماء عصبي ، و رغم ذلك لا يمكن انتظار نتائج التشخيص بل يجب العمل على بدأ تدخل نفسي تربوي مبكر ، و مراقبة تطور المسار النمائي لمدة تتراوح بين 6 أشهر و 12 شهرا Vincent des Portes 2020 13 .

و إذا تحسن الطفل لكنه لم يلتحق بالنمو العادي لأقرانه ،فيمكن تأكيد أعراض الاضطراب النمائي  العصبي  و الاستمرار في  التدخل الثانوي  في انتظار تأكيد التشخيص النهائي للاضطراب النمائي العصبي  سواءا تعلق الأمر  باضطراب طيف التوحد أو  اضطراب النمو الذهني أو  أو الاضطراب المحدد للتعلمات ….

و نفس المسار يمكن سلكه بالنسبة  بالنسبة للأطفال المتمدرسين  الذي يواجهون صعوبات التعلم .

المقاربة البُعدية  Dimentionnelle  للاضطرابات النمائية العصبية :

بينما قامت النسخ السابقة للدليل التشخيصي و الإحصائي على مفهوم معياري Critériologique   ، تبنت النسخة  الخامسة منه  مقاربة  Dimentionnelle بُعدية  للاضطرابات االنمائية  العصبية  داعمة بشكل واضح فكرة  الفرق بين العادي و الباطولوجي  التي تتوخى  النظر من زاوية الاستمرارية و طيف الإصابة السريرية . فبالنسبة  لاضطراب طيف التوحد تم تجميع خمسة فئات فرعية لاضطرابات النمو الشاملة التي حددها  DSM4    في التوحد و متلازمة أسبيرجر و متلازمة ريت Rett  ثم الاضطرابات المفككة للطفل.   Dorothée .L et Cathrinr .G 2020  14 .

و تتميز هذه المقاربة بإعطاء صورة صادقة عن الواقع السريري اليومي في طب الأطفال يمكن من التمييز من خلالها من وجود متغيرات سريرية بين العملاء . كما تشير  المقاربة البُعدية إلى ضرورة تحديد مستوى شدة الاضطراب النمائي العصبي .و التي تستوجب تحديد درجة  درجة المساعدة الواجبة للطفل ، فإذا كانت الإعاقذ الذهنية تتطلب حكما بدرجة  : إعاقة خفيفة أو متوسطة أو عميقة فإن درجة الشدة عند ذوي اضطراب طيف التوحد يجب أن تُقَيم  حسب الحاجة إلى المساعدة و المرافقة : المستوي الأول (يحتاج مساعدة )  المستوى الثاني ( يحتاج مساعدة مساعدة مهمة ) ، المستوى الثالث (يحتاج مساعدة مهم جدا ) و ذلك وفق عاملين أساسين  في التشخيص هما درجة التواصل و الاهتمامات المحدودة / و السلوكات المتكررة Dorothée .L et Cathrinr .G 2020   15 .

كما يجب فهم الاضطرابات النمائية العصبية على نحو بُعدي Dimentionnelle قبل الفئوي  catégorielle    .فالأبعاد الجينية المعقدة واضحة لكن العوامل البيئية (لاسيما الالتهاب  العصبي neuroinflamation     الذي يلعب دورا مثلا في حالة الولادة المبكرة دورا مهما في عدة حالات    Pierre gressens 2020 16 .

 و تشمل الأبعاد المؤدية  للاضطرابات النمائية العصبية الأمراض  التي تصيب الميكانيزمات المفاتيح في النمو : إنتاج العصبونات ، صغر الرأس ذي الأصل الوراثي أو البيئي ، تقييد نمو الجنين ، الهجرة العصبونية ، إنتاج الميلين Myéline  ،تخلق التشابك العصبي .. كل ذلك ضالع في عدة اضطرابات نمائية عصبية  Pierre gressens 2020   17.

في هذا السياق فإن بعض الأطفال هم أكثر عرضة من غيرهم للإصابة باضطراب نمائي عصبي ، و يمكن إدراجهم في قائمة تضم عدة وضعيات لرصد  هذا الاضطراب handicap.gouv.fr 2019  18 بتعاون مع مجموعة خبراء الهيئة العليا للصحة  المهتمين بالأطفال الأكثر عرضة  للاضطراب النمائي العصبي .

قائمة بعوامل خطورة الإصابة باضطراب نمائي عصبي

• إصابة الأب أو الأخ أو الأبوين .
• التعرض  قبل الولادة لتسمم في النمو العصبي ( الكحول، بعض مضادات الصرع …)
• الولادة المبكرة ( قبل 32 شهرا لانقطاع الحيض) .
• كتلة الولادة أٌقل من 1500 غرام .
• خلل عصبي مؤكد التشخيص (تضخم البطين ، عدم تخلق الجسم الثفني .
• صغر الرأس .
• التهاب خلقي أو عند حديثي الولادة.
• متلازمات وراثية تصيب النمو العصبي.
• أمراض القلب الخلقية المعقدة .
• الجراحات  الكبرى (للدماغ ، المعدة ….) handicap.gouv.fr 2019   19

المقاربة النمائية  لاضطراب النماء العصبي :

تندرج المقاربة النمائية في إطار دعم مهنيي  الاضطرابات النمائية العصبية للملاءة الإكلينيكية و المفاهيمية للدليل الإحصائي و التشخيصي الخامس DSM5  الذي اعتمد لأول مرة مفهوم الاضطرابات النمائية  العصبية . و أصبحا مؤسسا على تنظيم زمني يأخد بعين الاعتبار نمو الفرد ، بدء من الطفولة المبكرة . لذلك تم تعديل معيار السن وفق مستجدات الدليل الإحصائي و التشخيصي الخامس . على سبيل المثال فإن تشخيص الإعاقذ الذهنية يبدأ في DSM5   من سن اكتشاف الصعوبات في مرحلة الطفولة أو المراهقة مقابل (قبل 18 سنة في DSM4 ) Dorothée .L et Cathrinr .G 2020  20 .

كما تم تغيير السن الأقصى لظهور أعراض  اضطراب قصور الانتباه /و فرط الحركة  TDAH  من 7سنوات في  DSM4   إلى 12 سنة في DSM5 .  و دفعت هذه التغييرات المهنيين و من بينهم أخصائيي  علم النفس النمائي العصبي إلى عدم استبعاد الظهور المتأخر للاضطرابات المعرفية . رغم ذلك فقد كانت منهجية التقييم في علم النفس العصبي و طب الأطفال تأخد بعين الاعتبار  المسار النمائي  الذي كانت  تسجل  من خلاله اضطرابات الطفل Johnston et al 2009     21   و Ismail et al 2017    22.

و علي سبيل المثال فإن TDAH   لا تتسم دائما بنفس الأعراض و لا نفس الشدة  عند كل الأطفال ، مع متغيرات هامة حسب السن ، لاسيما أن اضطراب الانتباه قد لا يكون مرئيا بشكل لا يثير أي شكوى ، إلا بعد مواجهته مع الإكراهات المدرسية الاجتماعية أو المعرفية ، كما أن بعض  الاضطرابات الانتباهية  لا تظهر إلا بعد  تكليف التلميذ بمهام طويلة ز روتينية   Roy 2015     23 . 

المراجع:

1    Maeva Roulin 2021// LE diagnostic de TND chez l’adulte//  MARADAGA.

2    DSM5  2013// Manuel diagnostique et statistique des troubles Mentaux// ELSEVIER MASSON .

3 DSM5  2013// Manuel diagnostique et statistique des troubles Mentaux// ELSEVIER MASSON.

  4   أنوار الحمادي  2020  // معايير الدليل الإحصائي و التشخيصي للأمراض الذهنية(النسخة المعدلة )  //     DSM5-TR  .

5     أنوار الحمادي  2020  // معايير الدليل الإحصائي و التشخيصي للأمراض الذهنية(النسخة المعدلة )  //  //     DSM5-TR .

6 أنور الحمادي 2021 // CIM11   // الاضطرابات العقلية و السلوكية في التصنيف الدولي  للأمراض –الطبعة 11 .

7   أنور الحمادي 2021 // CIM11   // الاضطرابات العقلية و السلوكية في التصنيف الدولي  للأمراض –الطبعة 11 .

8  Yearing .Allsopp et Bogle  2002// “Overnew” The epidemiology of neurodevelopmental  disorder // Ment Retard Dev Disabil .Res 8(3) /p 113-116.

8  Mullin et all 2013 // neurodevelopmental disorder Medranism and boundary Définition  from genous interactions and proteome // Transpsychiatriy 3 /p 320-329.

9  Vincent des Portes 2020     // troubles de  Neurodeveloppement aspect clinique   p 21-50 //eres .

10  Vincent des Portes 2020     // troubles de  Neurodeveloppement aspect clinique   p 21-50 //eres .

11   APA 2013  //  American psychiatry Association 2013 // intellectual disabilité  dans diagnostic and statistique Manual  of Mental diorder  // p33-88  //www.psychiatry.org.

12  Vincent des Portes 2020     // troubles de  Neurodeveloppement aspect clinique   p 21-50 //eres.

13 Vincent des Portes 2020     // troubles de  Neurodeveloppement aspect clinique   p 21-50 //eres.

14  Dorothée .L et Cathrinr .G 2020  // Du DSM5 à la neurologie l’exploration cognitive dand le diagnostic  des TDN // les troubles du neurodévemoppements    p : 69-88 // Eres .

15  Dorothée .L et Cathrinr .G 2020  // Du DSM5 à la neurologie l’exploration cognitive dand le diagnostic  des TDN // les troubles du neurodévemoppements    p : 69-88 // Eres .

16  Pierre gressens 2020 //troubles de  Neurodeveloppement     p11-20 // Eres.

17 Pierre gressens 2020 //troubles de  Neurodeveloppement     p11-20 // Eres.

 18  handicap.gouv.fr 2019 //  Repérer un développement inhabituel chez les enfants de moin de 7ans // Edition stratégie nationale autisme/TND .

19  handicap.gouv.fr 2019 //  Repérer un développement inhabituel chez les enfants de moin de 7ans // Edition stratégie nationale autisme/TND.

20   Dorothée .L et Cathrinr .G 2020  // Du DSM5 à la neurologie l’exploration cognitive dand le diagnostic  des TDN // les troubles du neurodévemoppements    p : 69-88 // Eres .

21 Johnston et al 2009    // Plasticity and injyry in the developing brain// Brain and development 31(1)  p   :1-10 .

22 Ismail et al 2017    //  Cerebral Plasticity windows of opportunity in the developing Brain // European journal of peadiatrie Neuromogy  21 (1)   p: 23-48 .

23 Roy 2015 // Approche neuropsychologique des fonctions éxecutives de l’enfant // états des lieux et elements de prospective // Revue de neuropsycologie  7(4)   p : 245-256.