ل: Moeva Roulin :
ترجمة يوسف العزوزي:

يشير النمو العصبي إلى مجموع الميكانيزمات التي توجه الآلية التي ينمو بها الدماغ و تقود الوظائف العصبية.

يتعلق الأمر بسيرورة دينامية تتأثر بعوامل بيولوجية ، جينية، سوسيو- ثقافية، بيئية، تنطلق مبكرا منذ ما قبل الولادة و تستمر إلى مرحلة النضج.
و يعمل هذا النضج المتدفق الذي يعدل كل يوم قدرات الطفل بسرعات متفاوتة حسب خصوصية كل شخص، لكنه يخضع للمراحل نفسها التي تمر بانسيابية في حالة النمو العادي.
لكن أي عطل يطرأ على هذه السيرورة العصبية-النمائية ينتج عنه اضطراب عصبي-نمائي تقابله صعوبات مختلفة في واحدة أو أكثر في الوظائف العصبية.
الاضطرابات العصبية-النمائية إذن هي مجموعة من الإختلالات التي تبدأ على امتداد مرحلة النمو و تتمظهر عادة في سن مبكر قبل التحاق الطفل بالمدرسة الابتدائية، و تتميز بخلل وظيفي في النمو، مسببة مشاكل في الوِظافة الاجتماعية و المدرسية و المهنية و الشخصية.
و يتغير نطاق الخلل الوظيفي النمائي من الحدود الخاصة بالتعلم أو مراقبة الوظائف التنفيذية إلى القصور الكلي للكفايات الاجتماعية أو الذكاء. و عادة ما تتداخل الاضطرابات العصبية-النمائية فيما بينها DSM5, HAS 2018.
و قد صادفت عدة أبحاث حول TDN وجود معلومات خاطئة على مواقع عمومية أو حتى مهنية، ما يشير إلى أن معارف المهنيين متفاوتة المصداقية، و هذا ما يطرح الإشكالية الأولى حول الرصد و جودة التشخيص، لأن جودة التشخيص تتعلق في جانب مهم بقيمة المعلومات المحصل عليها، و جودة التكوين و تجربة الأخصائي الإكلينيكية و قدرته على تحليل المعطيات المناسبة و المنهجيات الملائمة.

1 اضطراب النمو الذهني :

@ المعايير : اضطراب النمو الذهني يسمى أيضا القصور الذهني DI يبدأ في مرحلة النمو و يتميز بخلل وظيفي ذهني و تكيفي في المجالات المفاهيمية و الاجتماعية و الاستقلالية الذاتية ،و يعتمد DSM5 ثلاثة معايير:
أ) وجود خلل وظيفي للوظافة الذهنية مؤكدة بتقييم سريري أو اختبارات ذكاء مقننة.
ب) وجود خلل وظيفي للوظائف التكيفية التي تؤثر على الاستقلالية و المسؤولية الاجتماعية.
ج) تحديد درجة الخلل الوظيفي الحالية(خفيفة،متوسطة، عميقة).

@ وصف مختصر:
أشارت عدة دراسات إلى استمرار النمو الذهني عند الأشخاص ذوي التأخر الخفيف و المتوسط Eyman et Widaman 1987 . و يمكن أن تشمل المميزات المرتبطة بتحديد القصور الذهني الخفيف صعوبات التكيف في العلاقات الاجتماعية ، كمعالجة المعلومات و التفاعل الاجتماعي (بما فيها الكفايات السوسيو-انفعالية و تقدير الخطورة و الدافعية في الوسط المدرسي أو المهني Bairain Noder et Diome 2013. و يمكن للسداجة أن تكون ذات علاقة بالوضعيات الاجتماعية بالإضافة إلى سهولة الانجرار نحو الخطأ. هكذا يمكن للشخص أن يتورط في وضعيات إجرامية أو في الغش أو أن يصبح ضحية استغلال جنسي Pinchefsky Et Sheve 2017.
و يقترح الدليل الإحصائي و التشخيصي DSM5 التوصيف الآتي لتحديد درجات القصور الذهني :
المجال المفاهيمي: بالنسبة للراشدين يتعلق الأمر بالتجريد، الوظائف التنفيذية ، الذاكرة القصيرة ،بالإضافة إلى استعمال الكفايات المدرسية.
المجال الاجتماعي : ضعف النضج المتعلق بالتفاعل الاجتماعي؛ التواصل، المحاذثة ، صعوبة في ضبط الانفعالات بالشكل المناسب.
المجال ممارسة الاستقلالية : يتميز بأسلوب يميزه عن أقرانه فيما يتعلق بالرعاية الذاتية (النظافة، الأكل…) و غالبا ما يحتاج إلى المساعدة للقيام بالمهام المعقدة… و يمكن للبالغ أن يحصل على عمل لا يحتاج إلى قدرات ذهنية عالية.

@المسار النمائي :

بالاعتماد على المواكبة الملائمة يمكن لمعظم الأشخاص الحاملين لقصور ذهني خفيف أن يتمكنوا من تحقيق استقلاليتهم الكاملة في معظم المجالات، مع استمرار بعض الصعوبات في المجال التكيفي Patt et al 2007. و تبقى الكفايات الحياتية و التكوين المهني أهدافا مهمة بالنسبة لحاملي القصور الخفيف و المتوسط للرفع من منسوب تقدير الذات Sherr et Shevell2012. و يعد انخراط الأسرة من العوامل المهمة لإرساء مُعاش الراشد بالمساعدة على اكتساب الكفايات الضرورية لها Reiter et palmzky1996.
و يمكن للأشخاص ذوي القصور الذهني الخفيف أن يواجهوا صعوبات نفس-اجتماعية كبيرة في المراهقة في سياقات متعددة، كالحصول على شغل و تدبير الحياة الحميمية.

منهجية التشخيص :
يجب التأكيد بقوة على أن قياس معامل الذكاء QI لا يسمح منفردا بإرساء تشخيص الإعاقة الذهنية. إذ يلزم وجوبا إجراء تقييم السلوك التكيفي ،لأن درجة شدة الإعاقة تحدد بمستوى الوظائف التكيفية، و ليس فقط بناءا على نتائج مقاييس القصور الذهني DSM5,INSERM. و رغم بساطة تشخيص القصور الذهني على مستوى المعايير إلا أن التشخيص الخاطئ أمر شائع و متكرر. على العموم ليس كل الأشخاص الذين يحصلون على معامل ذكاء QI أقل من 70 يعانون بالضرورة من قصور ذهني.

2 اضطراب التواصل الاجتماعي.

المعايير:
يمكننا أن نتواصل دون أن نتكلم، و يمكننا أن نتكلم دون أن نتواصل. إن براغماتية اللغة هي دراسة القواعد التي تحكم الاستعمال اللغوي في سياق ما، إنها قدرة الشخص على تكييف لغته وفق سياق تواصلي.
ظهرت تسمية اضطراب التواصل الاجتماعي مع الدليل التشخيصي DSM5 استجابة لحساسية المعايير التشخيصية الجديدة للتوحد و مفهوم الطيف. هكذا يمكن للأشخاص الذين لا يندرجون ضمن اضطراب طيف التوحد أن يتموقعوا وفق معايير اضطراب التواصل الاجتماعي، نفس الشيء بالنسبة للأشخاص الذين تم تشخيصهم باضطراب النمو المتفشي(Envahissant) غير المحدد حسب معايير DSM4.
يتميز اضطراب التواصل الاجتماعي حسب DSM5 بصعوبة دائمة في استعمال التواصل الإجتماعي اللفظي و غير اللفظي من خلال التمظهرات الآتية:
1 قصور استعمال التواصل لأغراض اجتماعية.
2خلل في قدرة تكييف التواصل مع السياق حسب حاجات المخاطب.
3صعوبة اتباع قواعد المحاذثة و السرد.
4 صعوبة فهم العبارات غير الصريحة (المجاز).
و يسبب هذا القصور محدودية وظيفة عنصر أو أكثر من العناصر الآتية : التواصل العاطفي ، الاندماج الاجتماعي ، النجاح المدرسي ، الإنجاز المهني. و تظهر الأعراض في مرحلة مبكرة من النمو دون أن تُعزى إلى أسباب طبية أو عصبية أو ضعف المعجم أو النحو. و لا يمكن تفسيرها باضطراب طيف التوحد أو الإعاقة الذهنية أو التأخر الشامل للنمو أو أي اضطراب ذهني آخر. علما أن إدراج اضطراب التواصل الاجتماعي ضمن الدليل الإحصائي و التشخيصي DSM5 لا يحظى بالإجماع.

وصف مختصر :

عندما نعبر ، لا نقوم بذلك فقط من أجل الكلام أو الوصف بل أيضا من أجل التفاعل. و تجمع البراغماتية عدة حقول :السلوك غير اللفظي (التواصل البصري ، تعبير الوجه، هيئة الجسم، الدور في الكلام..) احترام التيمة،عملية التواصل (الطلب، الرفض التعليق..). أخد المخاطب بعين الاعتبار(معرفة الآخر، معرفة معارف الآخر..). سياق الحديث (الوضعية، احترام قواعد الوضعية). السخرية(الفهم، التفاعل،التعبير).
منهجية التشخيص :
تعد المقابلة الإكلينيكية الإداة الوحيدة للكشف عن اضطراب التواصل الاجتماعي “يتعلق الأمر بالبحث عن قصور يتميز بسوابق في تأخر اكتساب في المراحل النمائية للغة و مشاكل على مستوى بنية اللغة إذا كان الأمر لا يتعلق بما هو راهني” DSM5.
هكذا يتم البحث عن عناصر تبين أن الشخص يقدم على سلوكات لتجنب التفاعل الاجتماعي. و تتمحور الأسئلة حول رصد صعوبات الفهم و احترام القواعد الاجتماعية للتواصل اللفظي و غير اللفظي في سياق الحياة الاعتيادية و صعوبات تكييف اللغة مع حاجات المستمع أو مع وضعية ما و اتباع قواعد المحاذثة و السرد DSM5. و يسمح هذا التحقيق من تسليط الضوء على السلوكات التي تندرج في إطار المعايير المتعلقة بتشخيص اضطراب التواصل الاجتماعي.
و كما هو الشأن بالنسبة لكل الاضطرابات العصبية-النمائية يتعلق الأمر بتأكيد تسبب الصعوبات في المحدودية الوظيفية ،و أنها بدأت في مرحلة نمائية مبكرة (رغم أن الصعوبات لا تتمظهر إلا عند الحاجة للتواصل الاجتماعي DSM5.

3 اضطراب طيف التوحد بدون قصور ذهني :

المعايير :
يتم تحديد معايير تشخيص إضطراب طيف التوحد على شكل ثنائية مجموعتين Dyade. تضم الأولى خللا وظيفيا دائما في التواصل و التفاعل الاجتماعي تتم ملاحظته في سياقات متنوعة و يتمظهر من خلال العناصر التالية :
1قصور في التبادل الاجتماعي la réprocité sociale أو الانفعالي.
2قصور في التواصل اللفظي أو غير اللفظي المفترض في التفاعلات الاجتماعية.
3قصور في نمو الفهم و الحفاظ على العلاقات الاجتماعية.
و يتعلق الأمر بتحديد الشدة الحالية التي تقوم على الخلل الوظيفي للتواصل الاجتماعي.
فيما تتميز المجموعة الثانية بالطابع المحدود و المتكرر للسلوكات و الاهتمامات أو الأنشطة سواءا في المرحلة الحالية أو مرحلة سابقة و تضم:
1الطابع النمطي المتكرر للحركات أو استعمال الأشياء أو اللغة.
2 عدم التسامح مع التغيير، التقيد غير المرن بروتين أو نماذج سلوك لفظي أو غير لفظي طقوسي.
3 اهتمامات محدودة و ثابتة غير عادية في شدتها و هدفها.
4 تفاعل بإفراط أو تفريط إزاء المثيرات الحسية و اهتمامات غير عادية إزاء مظاهر حسية في المحيط.
وصف مختصر :
تتنوع تمظهرات التوحد مما يفرض على الأخصائي السريري أن يكون مؤهلا لرصدها بشكل صحيح. و في غياب القصور الذهني و التأخر اللغوي يمكن أن يتمظهر مشكل التبادلية السوسيو-انفعالية في صعوبات التحليل و الاستجابة للوضعيات الاجتماعية (مثلا :في اي وقت و بأي طريقة يلتحق بالمحاذثة، و ما يجب تجنب قوله).
وأصعب ما يواجه الإكلينيكي الممارس هو تحديد مجموع الاستراتيجيات التعويضية التي يجب إرساؤها من طرف الشخص، لأن الأشخاص الذين طوروا استراتيجيات للاستجابة لبعض الحاجيات يجدون أنفسهم أمام صعوبة مواجهة وضعيات جديدة بدون مساعدة الآخر. و يمكن لذلك أن يسبب لهم قلقا إضافيا لتقييم واعي لوضعيات اجتماعية يستجيب لها الآخرون بشكل تلقائي.
و قد توجد الرغبة في إقامة علاقة صداقة دون أن تكون للشخص فكرة واضحة عما تفترضه الصداقة (مثلا تكون العلاقات من جانب واحد unilatérale.
منهجية التشخيص :

إكلينيكيا يتعلق الأمر بالبحث في السلوك و سيرورة التفكير التي تدخل في إطار المعايير التشخيصية للتوحد.

جودة التبادلية الاجتماعية و الانفعالية.

السلوكات التواصلية غير اللفظية المستعملة أثناء التفاعلات الاجتماعية.

معلومات حول تطور و نمو و فهم العلاقات : العلاقات في الماضي و الحاضر مع الأقران و علاقات الارتباط العاطفي في المدرسة الابتدائية و الإعدادية و الثانوية و الجامعية و مكان العمل. و التفاعلات مع الآخرين و الكفايات اللسانية و المحادثة البناءة pragmatique، فهم العلامات الاجتماعية و القواعد و الانتظارات في مختلف السياقات. ملاحظة كفايات التواصل الاجتماعي و المحاذثة عند الراشد أثناء التفاعلات ADOS Loretet al 1994 و فيما يتعلق بانتقاء الإجراءات الخاصة لا يوجد إلا الأدوات اللسانية المقننة لتقييم الكفايات اللسانية البراغماتية المتعلقة بمرحلة الرشد. و تهتم النسخة الخامسة من التقييم العيادي للوظائف اللسانية و التواصل Wiig et al 2013 بمرحلة تمتد إلى الرشد و يمكنها تقييم الكفايات اللسانية الاجتماعية و تشمل :

وجود السلوك النمطي أو المتكرر الحركي ،يحدد درجة شدته.

رفض التغيير، و التقيد غير المرن بالروتين.

التفاعل بإفراط أو تفريط إزاء أشكال المثيرات الحسية بالمحيط.

4 اضطراب قصور الانتباه مع أو بدون فرط الحركة.

المعايير:

يتميز TDAH بمعايير قلة الانتباه أو معايير فرط الحركة و الاندفاعية و سواءا تعلق الأمر بقصور الانتباه أو فرط الحركة فيجب رصد ستة أعراض على الاقل مستمرة لستة أشهر على الأقل بدرجة لا تتناسب مع مستوى النمو و تنعكس سلبيا على الأنشطة الاجتماعية أو المدرسية و تتمظهر على الاقل في سياقين مختلفين.

وصف موجز :
اضطراب قصور الانتباه و فرط الحركة متلازمة إكلنيكية يحددها DSM5 و CIM تحت اسم les troubles hyperkinetiques و تتميز بحالة دائمة من ضعف الانتباه و/ أو فرط الحركة و الاندفاعية التي تطبع الوِظافة أو النمو.
المسار النمائي :
تشير المعطيات إلى أن أعراض فرط الحركة قد تخف أثناء مرحلة النضج، و في حالة استمرارها يمكن أن تتمظهر في أنشطة تتجاوز صعوبات التخطيط. إلا أن أعراض ضعف الانتباه تستمر حتى في حالة تراجع أعراض فرط الحركة.
أورد إعلان الاتفاق الدولي للفدرالية العالمية ل TDAH مئتان و ثمانية خلاصة مؤسسة على دلائل حول هذا الاضطراب تذهب إلى أن المحيط يؤثر مبكرا في حياة الطفل بدءا من ما قبل الولادة. و في حالات نادرة قد يتسبب الحرمان الكبير في بداية الحياة في أعراض مشابهة Kennedy et al 2016. و قد يتسبب فيه خلل جيني Faraone et larson 2019 أو إصابة دماغية مبكرة Stojanovski et al 2019. و تساهم هذه المعطيات في معرفة أسباب الاضطراب و ليس في تشخيصه.

منهجية التشخيص :
من أجل تحديد مسألة اضطراب قصور الانتباه و فرط الحركة يوصى بإنجاز مقابلة إكلنيكية خاصة لهذا الأمر مع تمرير استمارات محكمة، علما أن معامل ذهني أو مستوى دراسي مرتفع لا يستثني رسميا وجود TDAH، إذ يتعلق الأمر بالبحث عن الصعوبات المرتبطة بالاضطراب التي لم تحجب و إيجاد بدائل مناسبة، كما لا يجب استثناء TDAH في حالة تأخر ظهور العلامات المعيقة (بعد 12 سنة)… مع الأخذ بعين الاعتبار لاستعمال المنشطات و الارتباط بسلوكات بعينها :لعب القمار، العاب الفيديو، الرياضة، الأكل ، الجنس، التسوق (بالنسبة للراشدين). و في حالة اضطراب الاكتئاب يجب إنجاز تحليل وظيفي لتسليط الضوء على العوامل المسؤولة. و من الطبيعي أن تقود الإعاقة التي يسببها TDAH إلى الاكتئاب.
و تكتسي هذه المنهجية أهمية كبري لفهم تنظيم الوصف السريري Tableau clinique و التكفل. و تتم أثناء المقابلة صياغة الأسئلة انطلاقا من المعايير بحثا عن المؤشرات التي تدعم فرضية TDAH. و يحدد DSM5 ثلاثة مسالك يتعلق أولها بسيطرة قصور الانتباه و الثاني بفرط الحركة و الثالث بهما معا.

5 الاضطراب المحدد للتعلمات مع عسر القراءة :

المعايير :
يتعلق الأمر بصعوبة استعمال الكفايات المدرسية أو الجامعية المميزة بأعراض تستمر واحدة منها على الاقل لمدة ستة أشهر رغم إرساء الإجراءات التربوية الداعمة لهاته الصعوبات. و يستلزم الأمر بعد ذلك استعمال أدوات القياس النفسي لأن الكفايات المدرسية أو الجامعية ينبغي أن يعبر عنها كميا بشكل قابل للقياس.
كما يجب استبعاد صعوبات التعلم التي تسببها الإعاقة الذهنية أو اضطرابات عصبية أو ذهنية أو سيكو-اجتماعية أخرى.
و صف موجز:
الاضطراب المحدد للتعلمات DSM5 هو اضطراب عصبي-نمائي يسبب خللا معرفيا مقترنا بالاعراض السلوكية للاضطراب.
و يوضع عسر القراءة Dyslexie كفئة فرعية للاضطراب المحدد للتعلمات حسب INSERM 2007. و يضع Tunmer et Greaney 2010 اربع معايير أساسية :
1ملاحظة ديمومة الأعراض المرتبطة بعسر القراءة.
2اللجوء إلى عوامل الاستبعاد.
3جودة التمدرس و التربية.
4تمظهرات القصور العام لكفايات المعالجة الصوتية.

منهجية التشخيص :
للقيام بتشخيص عسر القراءة يجب الانطلاق من العلامات النمطية و معايير الاستبعاد. و من أجل الاستجابة لل DSM5 في وضع هذا التشخيص يجب جمع المعايير الآتية:
1يجب ان يكون مستوى القراءة و/أو الكتابة أقل من المستوى المعهود في الأشخاص في نفس السن و المستوى الدراسي.
2تأكيد ضعف الاستجابة أثناء التقييم التأهيلي ،أي يجب وضع دعائم مساعدة لتقييم الفعالية.
3يفترض في التشخيص استبعاد العوامل الخارجية أو الفردية التي يمكن أن تكون خلف صعوبات القراءة و الكتابة المستوى السوسيو-اقتصادي أو السياق الثقافي أو المشاكل الحسية.

6 متلازمة “جيل دولا توريت syndrome de gille de la Tourette.
المعايير. :
تعتبر أعراضه حدودا بين الاضطراب العصبي و الطب النفسي. و يحدد Kurlan et al 2001 متلازمة جيل دو لا توريت باعتبارها” خللا في الحركة يتميز أساسا بعرات حركية Tics moteurs و حسية بسيطة و معقدة ذات شدة متغيرة تتطور في الطفولة و تدوم طيلة الحياة”. و عرف DSM5 هذه العرات؛” بوجود عرات صوتية و حركات مفاجئة، سريعة، متكررة، غير إيقاعية، نمطية” لا يمكن منعها أو كبحها في معظم الحالات، علاوة على ذلك يمكنها أن تكون غريبة أو مثيرة للانتباه، ما يحرج الشخص في الوضعيات الاجتماعية.
و سواء انتهى التشخيص إلى SGT أو عرات مزمنة يجب أن تستمر العرات لأزيد من سنة بعد أول ظهور لها قبل سن الثامن عشر، على أن لا تكون ناجمة عن تأثير فيزيولوجي لمادة كالكوكايين أو أي إصابة طبية كمرض Huntington أو L’enciphalite virale.

المسار النمائي :

عموما تقترن العرات les Tics باندفاع غير مريح يسمى sensation prémonitoire (إحساسا متقدما) يصبح مزعجا إذا تم كبح العرة le Tic. و غالبا ما يتم وصف العرة كاستجابة غير إرادية بسبب رغبة قاهرة للقيام بحركة.،او إصدار صوت. و قدر باحثون بأن هذه الرغبة تمتد لعشر ثوان تسبق العرة قبل أن تختفي مؤقتا Brand Et al 2016 .

منهجية التشخيص :
حتى عندما لا يتعلق الطلب تحديدا بالعرات les tics تفرض هذه الفرضية نفسها في المقابلة الأولية وفق منهجية إنجاز التقرير bilan ، يمكن البدء بشرح حول العرة الحركية أو الصوتية ،بتقديم أمثلة عرات بسيطة و عرات معقدة و بعد ذلك نسأل الشخص إن كان هذا ما يحذث له.
و عند الاقتضاء ندخل معه في التفاصيل حول التمظهرات، و نصف بدقة و نفيده بمعلومات حول مجموع العضلات المعنية و الوتيرة.. و يطلب الإكلينيكي وصفا للعرة بحثا عن العوامل المؤثرة في تمظهراتها. عموما تشتد العرات في حالات الإثارة الانفعالية.
و يفترض أن يجمع الأخصائي النفسي أمثلة محددة لتوثيق السلوكات و إنجاز بحث فارقي. كما يمكنه الاعتماد على تسجيلات “فيديو” لدراسة سلوكات الحياة اليومية على اعتبار احتمالية عدم قيام الشخص بعرات في العيادة.

المرجع
LE diagnostic de TND chez l’adulte
Maeva Roulin 2021
MARADAGA