العلاجات السلوكية المعرفية لذى الأطفال و المراهقين: نماذج نظرية


.

فيرا. L. Vera
ترجمة يوسف العزوزي (بتصرف
)

مقدمة :
يعتبر اهتمام الأخصائيين العياديين بالعلاج النفسي للأطفال حديثا بالمقارنة مع الراشدين، إذ يعود الاهتمام بوصف المعاناة الانفعالية للكبار إلي حضارات قديمة قِدَم أشكال معالجاتهم التي تمتد إلى قرون خلت.
و لم يبدأ الاهتمام بالأطفال بشكل واضح في تأملات العياديين حول التأخر الذهني و اضطراب التكيف و اضطراب السلوك حتى سنوات 1750. حيث برزت أسئلة تتعلق بتصرفات الأطفال و المراهقين المعادية للمجتمع (بعيدا عن التأخر الذهني). و قاد التوجه المناصر لعلم النفس الشبابي إلى دراسة الاكتئاب و القلق باعتبارهما عاملان مسببان للاضطرابات التي يعاني منها الشباب في وضعية صعبة.
و ظهرت عدة مدارس للعلاج النفسي بنماذج مختلفة المفاهيم و مقاربتين متباينتين (الدوائية و العلاج النفسي ).
تاريخيا اهتمت العلاجات السلوكية المعرفية بالعلاج النفسي للأطفال عندما أظهر علم النفس التجريبي و خصوصا في الولايات المتحدة الأمريكية بشكل علمي بأن بعض ردود الفعل الانفعالية المرضية و السلوكات المضطربة التي يمكن تفسير جانب منها بنظريات التعلم.
يتعلم الطفل بالملاحظة و التقليد و التجربة مجموعة من المواقف و التصرفات، و خصوصا التجنب من أجل حماية نفسه من إحساس مواجهة الوضعيات المؤلمة.
من جهة أخرى تؤكد المقاربة السلوكية المعرفية على خطورة المفهمة الباطولوجية للأطفال انطلاقا من عيادة البالغين لأن النمو المعرفي و العاطفي و الانفعالي هو الذي يحدد صيغ التعبير الباطولوجية النفسية الشبابية. كما أن خصوصية التكفل بالطفل الذي يعاني، تم التطرق لها من قبل السلوكيين، و على سبيل المثال:

يبحث النموذج المعرفي السلوكي للقلق في عوامل استمرار القلق؛ و ترجع أسبابه إلى أفكار الطفل التي ينقصها المنطق السليم و الاستقراء و الاستنباط التي لا تزال مشبعة بالعاطفة (الانفعالات). ، و بما أن الطفل لا يزال في مرحلة النمو السيكولوجي فإن ذلك لايسمح له بالتحليل الصحيح للواقع.

الفرضيات الأساس لنمو و استمرار و معالجة التصرفات السيكوباطولوجية :

تتوجه العلاجات السلوكية المعرفية TCC أساسا نحو التصرفات القلقية الاكتئابية أو السلوكات غير الملائمة باعتبارها نموذجا اعتياديا للتصرف. و تستهدف هذه العلاجات فئة تتموقع بين الطفولة و الشباب و ما بعدههما. و قد اكتست أعمال هذه المقاربة العلاجية مشروعيتها العلمية من علم النفس التجريبي، و كانت تتعلق بتبديد الخوف عند الأطفال، انطلاقا من ثلاثة فرضيات رئيسية قادت مختلف الأبحاث السريرية.
تذهب الفرضية الأولى صوب الصعوبات السيكولوجية المرتبطة بظواهر التعلم ،إذ أن كل اضطراب محدد يتطور ضمن ظروف توفر عوامل تساهم في ظهور السلوك المرضي الذي يندمج في السجل السلوكي للطفل على مستوى الجسم (إحساس مادي) و على مستوى السلوك القابل للملاحظة، و كذا على مستوى التفكير و الانفعالات.
و تفترض الفرضية الثانية أن استمرار التصرفات الباطولوجية مرده إلى عوامل السببية أو عوامل الاستمرار التي تعوق زوال الاضطراب، مثلا بالنسبة لطفل خجول يعاني من القلق الاجتماعي لم يسبق له قول “لا” لأقرانه خوفا من استبعاده من طرفهم، أو خوفا من عدم قدرته على تدبير رد فعلهم في حالة قوله “لا”،. في هذا السياق يشكل العلاج المعرفي السلوكي أداة لتحديد عوامل استمرار الاضطراب و تعديله بمساعدة استراتيجيات علاجية ملائمة.
و تتعلق الفرضية الثالثة بالعلاج : تعلم التصرفات الناجعة لتحييد الكرب المرتبط بكبح السلوكات غير الملائمة ، و تغيير طريقة التفكير و التدبير الانفعالي، و لكل ذلك تأثير علاجي.
فتعديل عوامل استمرار السلوكات الباطولوجية أو السلوكات المشكلة ،و تعلم سلوكات جديدة هو الهدف العلاجي لهذه الطريقة العلاجية النفسية. إذ يتعلم الطفل القلِقُ الذي يخشى قول “لا” تدريجيا منح قوة لرغبته في الرفض بتحديد خطابه الداخلي son monologue intérieur الذي يحثه على الصمت. و يطور بمساعدة معالجه خطابا مدعوما بتعليمات أمان تؤكد له أن رفضه لن يقود بالضرورة إلى صراع أو رفض أو استبعاد أو تهميش.
في هذا السياق تعتمد المقالات العلمية عموما على الدليل التشخيصي و الإحصائي الأمريكي لاضطرابات النفسيةDSM 4 التي تصف بعض الاضطرابات النفسية للأطفال كقلق الانفصال و فرط الحركة و الخرس الاختياري و اضطراب السلوك و اضطرابات التعلم بالإضافة إلى اضطرابات أخرى تنتشر لذى الراشدين و المراهقين الفوبيا الاجتماعية و الاكتئاب و اضطراب الوسواس القهري ، و الفوبيا و الفوبيا المحددة و و فوبيا الاماكن.

مفاهيم مؤسسة عامة :

في الوقت الراهن يصف بعض الكتاب تاريخ العلاجات المعرفية السلوكية باستعمال رمزية التيارات les vagues التي تصل إلى الشاطئ فتلتقي Cottraux 2007: التيار الانفعالي الثالث المسبوق بالمعرفي و قبله التيار السلوكي. إذ تزامن التيار الثالث مع الحاجة إلى اندماج الحركات النظرية و اكتشاف الانفعالات كهدف أساسي و قاسم مشترك، علما أن التيارين الاوليين (السلوكي و المعرفي) خصصا بدورها مكانا للانفعالات، سواءا كعامل مفسر لاضطراب أو كهدف علاجي. و قد تم استعراض ذلك بداية من التيار السلوكي من طرف العياديين المشتغلين ب TCC لذى الأطفال Beidel 1991 أو من طرف Vera et Leveau 1991 عند وصف نظرية التعلق كنقطة مركزية في تفسير اضطراب قلق الانفصال. بالإضافة إلى ذلك أعطت النظرية العقلانية الانفعالية ل: Albert Ellis 1962 مكانة أساسية للانفعالات في التغيير السلوكي عند الراشد، كما عند الطفل Ellis 1977.
من جهة أخرى يبقى أخصائيو العلاج النفسي للاطفال أكثر قربا من أخصائيي العلاج النفسي للراشدين من علم نفس النمو، حيث عوامل اكتساب السلوك غير منفصلة عن العوامل المعرفية و الانفعالية ؛ و بغظ النظر عن مواقف النظريات الراهنة التي لم تتأكد فرضياتها المتعلقة باكتساب السلوكات المرضية، يمكن تمييز ثلاثة ميكانيزمات تعلم، استنادا إلى معظم الاضطرابات النفسية : أ) الإشراط الكلاسيكي، ب) الإشراط الإجرائي، ج) التعلم المعرفي.

أ) الإشراط الكلاسيكي:

في بداية القرن المنصرم وصفت تجربة Ivan Pavlov الإشراط الكلاسيكي عند تقديم مثير محايد (صوت الجرس مثلا) مباشرة قبل تقديم الطعام لكلب. و إذا تكررت التجربة عدة مرات يفرز الكلب اللعاب مباشرة بعد رن الجرس؛ في هذه الحالة نتحدث عن إشراط بالاقتران.
لكن إذا تم تكرار الرنين عدة مرات بدون تقديم طعام سيختفي إفراز اللعاب و يتعلق الأمر هنا بالإطفاء Extinction.
و هذا يعني إمكانية اقتران عدة مثيرات بدون وعي الشخص باكتسابها خاصية إثارة déclenchement لسلوكات معينة.
غير ان بعض الاقترانات associations عند بعض الأشخاص و لأسباب مختلفة يمكن أن تستمر و تسبب اضطرابات؛ و خصوصا الفوبيات ، و قد تمكن Watson سنة 1920 من التسبب لطفل بفوبيا باعتماد على نظرية الإشراط الكلاسيكي. و أنجز Mary Cover Jones سنة 1924 اول علاج سلوكي عندما عرَّض exposer بالتدريج اطفالا للاشياء موضوع خوفهم مع تعزيز هذا التعريض لوضع الخوف و وضعه موضع منافسة مع المتعة المقرونة بالمكافأة
كما قام Mary Cover Jones بإزالة إشراط الخوف عند الطفل من خلال تقديم أطفال آخرين لا يخافون الأشياء بعينها التي يخافها. كان هذا العلاج السلوكي الأول تجربة أظهرت بأن الخوف المكتسب يمكنه أن ينتقل إلى اشياء محايدة مختلفة سمعية أو بصرية أو لمسية.
و تسجل ملاحظة ثانية دور الانفعالات الإيجابية أو الجيدة في تقليل الخوف الإشراطي، و بالتالي فالتعريض التدريجي للأشياء المخفية ينتهي بكبح أو اختفاء الخوف.
نظّر Wolpe 1975 لمبدأ التعريض للشيء المخيف، كما ميز Marks سنة 1969 الفوبيا المحددة و الفوبيا الاجتماعية و رأى أن اكتسابهما تم بالإشراط الكلاسيكي، لكن طرق المعالجة أو إزالة الإشراط déconditionnemet يمكن أن تكون مختلفة. و اقترح علاج الغطس la thérapie d’immersion لمعالجة الفوبيا المحددة ، لأن الأمر لا يتعلق حسب تصوره بمواجهة تدريجيية لوضعيات مخيفة لإزالة القلق، و لكن الغطس المباشر للعميل في وضعية خوف كبير ،و تشجيعه على المقاومة لأطول مدة ممكنة (بضع ساعات) مع التركيز على تكرار الغطس (بضع عشرات المرات).
و لاحظ الباحثين Ost et al أن الفوبيا المحددة لذى الأطفال و المراهقين (بين 7و 17 سنة) تراجعت بشكل ملفت بعد حصة واحدة من التعريض المتدرج لمدة طويلة مع تحسيس المعالج للعميل بعدم خطورة الشيء المُخيف.

كما حاولت بعض الاستراتيجيات العلاجية قطع العلاقة بين القلق و المثير المُقلق phobogène من خلال التقنيات الأساسية و هي: إزالة التحسيس(désensibilisation) و الغطس(l’immersion) و التعريض المتدرج( exposition graduelle ).

الإشراط الإجرائي :

تأثر Skinner سنة 1953 بأعمال بافلوف و واطسون و حدد ما اسماه الإشراط الإجرائي الذي يوضح كيف يكتسب الأفراد سلوكاتهم بانتقائهم تلك الإيجابية بالنسبة إليهم.
و حاول تطبيقها في الفهم الجيد للتربية، و قد آثار هذا النوع من الإشراط اهتمام المعالجين السلوكيين. يحصل الإشراط الإجرائي بواسطة المثير الذي يتبع الاستجابة أو النتيجة ، و يتم تعديل السلوك عن طريق هذه النتائج، هكذا يتم إرساء علاقة وظيفية بين السلوك و المثير أو المثيرات التي تتبع هذا السلوك (إنها المعززات). إذ يرفع المعزز الإيجابي من احتمالية ظهور السلوك، كما يرفع التعزيز السلبي كذلك من احتمالية ظهور السلوك.
فمثلا : قد يدفع تناول الكلمة في القسم باعتباره مصدر قلق بالنسبة للمراهق إلى تجنب المدرسة في الحصص المخصص لتناول الكلمة، في هذا السياق سيزداد هذا السلوك التجنبي لأن النتيجة هي غياب الإحساس بالقلق، لكن ذلك قد يزيد من احتمالية الفوبيا المدرسية بالنتيجة. هكذا يتم تعلم سلوكات التجنب عن طريق الإشراط الإجرائي، و يتم تعزيز سلوكات التجنب السلوكي المعرفي لأنها تخفف القلق Mowrer1960. و إذا لم يتم معالجة السلوكات الفوبية فإنها تستوطن و تستمر.
و للتصدي للقلق يجب على المعالج توعية العميل بضرورة مواجهة مخاوفه و اكتساب تصرفات ناجعة تحمل انفعالات جيدة بالمقابل (مثلا تعلم تناول الكلمة في القسم دون الاكثرات بسخرية الآخرين.
استعمل Ayllon Azain سنة 1960 علاجا مؤسسا على عملة رمزية jetons ( للمكافأة) لفائدة المصابين بانفصام الشخصية، في غياب القدرة على علاج العصاب.
و تسمح هذه الطريقة بتعلم مهام بسيطة لكن دورها مهم في الحالات الصعبة كطيف التوحد و فرط الحركة.


ج) التعلم المعرفي :

أوضح Bandura سنة 1973 بأن الأطفال الذي يبلغون سنتين و نصف إذا شاهدوا راشدا يعنف دمية، سيقلدونه بعد انصرافه في هذا السلوك العنيف. و في سنة 1977 طور Bandura فكرة التعلم بالنموذج (الذي سبق ل Mary Cover Jones استعماله سنة 1924).
هكذا تصبح “الملاحظة” إحدى ميكانيزمات التعلم المعرفي، و هي مصدر بعض الفوبيات، و على وجه الخصوص الفوبيات الاجتماعية Bandura 2003 . فالطفل الذي يشهد استهزاء زملائه بطفل آخر في القسم لأنه لم يستظهر جدول الضرب يخاف هو أيضا من استهزاء زملائه منه. إن تقنيات تأكيد الذات مصدرها التعلم الاجتماعي، و هي مجموعة إجراءات علاجية تستهدف تخفيف الخوف من نظرة الآخر المنتقدة Wolpe 1975.
أجرى باحثون في علم النفس و الفيزيولوجيا عدة دراسات تجريبية لتحديد آليات اكتساب السلوكات ، و طور Ellis في بداية 1953 العلاج العقلاني الانفعالي ، كما ظهرت سنة 1959إرهاصات العلاج المعرفي لBeck المحلل النفسي الذي اهتم بالاكتئاب ، و أوضح أن العلاج يستهدف الأفكار الاوطوماتيكية و الحوارات الداخلية Maier et Seligman 1976.
و يشتغل العلاج المعرفي على أفكار العميل الذي يعاني من الافكار السلبية distorsion cognitive (مثلا : يمكن علاج الخوف من الحمام بمعلومة تفيد بأن الحمام غير عدواني).
و ظهرت نماذج أخرى كعلاج التقبل و الالتزام ،و علاج الوعي الكلي plein conscience ، و نظرية الخطاطة ليونغ 2003. بالنسبة للأطفال لازالت المصادقة على فرضيات علاجية جديدة غير متوفرة في الوقت الراهن.

مكانة الطفل في المقاربة السلوكية المعرفية:
عمليا يمتلك كل الذين اشتغلوا على العلاج السلوكي نفس منطق المعالجة و يمكن للطفل الاستفادة من نفس تقنيات الراشد العلاجية السلوكية المعرفية Kendell2000. إلا أن النمو المعرفي العاطفي و السلوكي يفرض حدودا لتطبيق الأدوات العلاجية، و يتم تحديد هذه الحدود حسب مستوى نمو العملاء الصغار بصفتهم موضوع إبداع صيغ علاجية جديدة مكيفة مع خصوصية الطفل. بالنسبة للمراهق يمكن تكييف التقنيات العلاجية للراشد مع تعديل أقل.
قبل سنوات قليلة تم تطبيق تقنيات علاجية خاصة بالأطفال Munoz Sdomando et al 2008. و قد أشارت تحليلات مقالات عيادية حول TCC عند الأطفال و المراهقين معطيات ذات مصداقية تثبت نجاعة هذه المقاربة في اضطرابات القلق المعمم و للاكتئاب و الوسواس القهري و توتر ما بعد الصدمة و اضطراب فرط الحركة و اضطراب السلوك.

معطيات سيكولوجية على قاعدة النماذج النظرية:

أ) علم نفس النمو:
يهتم اساسا بميكانزمات تطور السلوك و المعرفة و يدرس التغيرات التي تتدخل في تنظيم و وِظافة السلوكات العاطفية الحركية و الفكرية ، كما يتضمن مفهوم السلوك السيرورات الذهنية التي قد لا تتكشف بالضرورة أمام الملاحظة المباشرة.
في بداية الحياة تشمل الأنشطة الانعكاسية عدة استآلات و ردود فعل متعلقة بالوسط الخارجي. و تعدل هذه العلاقات مع الخارج أنشطة الطفل Piaget 1974 ، حيث تسمح التجربة الفردية المعدلة للاستآلات بتطور و صيرورة تاريخ السلوك.
يتساءل علم نفس النمو حول الوِظافة الذهنية التي تسمح بالحديث عن الوِظافة الذهنية و العلاقة بين الفطري و المكتسب. بالنسبة لبعض الباحثين فإن النمو السيكولوجي يرتبط ببرمجة جينية محددة لكن تطورها يسمح ببعض المرونة بفضل قدوات التعلم و الذاكرة.
… و قد ساهمت هذه الرؤية التكوينية السيكولوجية في تطوير تقنيات معرفية ملائمة للطفل (تعديل المهام، تعديل الأفكار المغلوطة، تقنيات حل المشكلات، تطوير الخطاب الداخلي.

ب) سيكولوجية النمو الانفعالي:

طور Bowlby1978 نظرية مؤسسة على اكتشافات علم السلوك الحيواني Éthologique. و حسب هذه النظرية فإن ارتباط الرضيع بأمه يجد جذوره في بعض الإنساق السلوكية للنوع. ووصف Bowlby خمسة أنساق من التصرفات المساهمة في التعلق (يرضع، يتمسك، يتبع، يبكي، يبتسم) و تمثل هذه السلوكات نسقا للمراقبة الموجهة نحو هدف يسعى الطفل من خلاله إلى البقاء بقرب أمه. و أكد Lieberman Et Vanthorm 2008 على دور قيمة التعلق في الإحساس بالأمن الذي يشعر به الطفل، إذ يمكنه أن يؤول عدة سلوكات و كأنها علامة رفض.

ج) سيكولوجية التعلم:

تحاول هذه السيكولوجية التفسير أو الإجابة على السؤال المتعلق بميكانزمات اكتساب أو تعديل السلوك. و من أجل فهم ممانة الطفل في المقاربة السلوكية المعرفية يجب استحضار تقطتين، تتعلق الأولى بقدرات التعلم المحتملة لذى الأطفال باختلاف إيقاعات تعلماتهم في إرساء استجابات إشراطية، و منه يجب الاخد بعين الاعتبار لهذه الاختلافات الفردية عند تطبيق التقنيات العلاجية،. كما أن النظام العصبي للوظائف غير الإرادية Neuro végétatifs يختلف حسب كل طفل فمثلا يمكن لنفس صوت الضجيج ان يثير ردود أفعال مختلفة ،فكلما كان الطفل متقلبا و ينفعل بسرعة و بإصرار كلما كان عرضة للإصابة بالفوبيا و الهواجس. و كلما كان الطفل قليل الانفعال و كثير الثبات لا يممن أن يتأثر إلا بالتوترات الكبرى.

خلاصة:

يمثل العلاج المعرفي السلوكي نقطة مفصلية بين علم نفس التعلم و علم نفس النمو المعرفي و علم نفس النمو الانفعالي و علم النفس المرضي.
و لا ترتبط هذه العلاجات بشكل الاستجابات للمثيرات و لكنها تهتم بميكانزمات اكتساب السلوكات العادية و المرضية، باعتبار هذه الميكانيزمات تمثل مختلف أشكال التعلمات.
و ترتبط احتمالية الاكتساب السلوكي بعدة عناصر نمائية ، و رغم هذا التنوع يحاول العلاج المعرفي السلوكي تحديد الطرق التي من خلالها يتم اكتساب السلوك و القدرات المعرفية و دورها في التعلمات.
و تحلل العلاجات المعرفية السلوكية بشكل معمق المتغيرات النمائية و السلوكية و المعرفية المسؤولة عن الاضطرابات السلوكية. و يبقى الاختلاف الكبير بين نظريات TCC عند الطفل و الراشد في مفهوم التعزيز أو تعلم التصرفات الملائمة التي تتدخل في النمو المعرفي و العاطفي و السلوكي.
إن الهدف الأساسي من TCCلذى الطفل هو تعديل السلوكات غير الملائمة أو المرضية و تعويضها بالاستقلالية و تعزيز الوظائف التنظيمية.