Guide clinique de thérapie comportrmental cognitive
Pr: Ovide Fontaine /Philippe Fontaine
(ReTZ_2011

Trouble d’anxiété sociale. 

.Phobie sociale

P:291…..299

الرهاب الاجتماعي، اضطراب القلق الاجتماعي

Christophe André

ترجمة: يوسف العزوزي. 
الموارد النظرية. Apports théoriques
أهمل المعالجون مرضى الرهاب الاجتماعي في السابق لمدة طويلة ، لأنهم لا يُزعجون جيرانهم و لا المجتمع، كما أن اضطرابهم لا يثير الانتباه، و لأن أعراضهم  تتمحور حول التجنب الاجتماعي، و أن مجهودهم الأساسي يتمحور حول إخفائه.فالمرضى يخجلون من الكلام عن رهابهم حتى مع أقربائهم و المقربين منهم أو مُعالجيهم.

لم يكن المعالجون منتبهون إلى هذه المعاناة التي لم يحددها “فرود” ، كما خلط العلاج الطبي النفسي السريري لاضطرابات القلق الذي أسس على النظرية الفرويدية الرهاب الاجتماعي بالخجل المفرط.
لكن هذه الوضعية تغيرت مع إسحاق ماركز Isack Markes في السبعينيات و دخل الاضطراب في DSM5 سنة 1980، و في الزمن المعاصر خصصت له  أبحاثا سريرية و وسائل متطورة للتكفل.

تعريف:

القلق الاجتماعي ظاهرة نفسية بشرية كونية تحيل على ذلك الإحساس الذي يجعل الفرد في حالة عدم ارتياح عند خضوعه لنظرات أو أحكام الآخرلأنها تدفعه للارتباك أو الخجل، و هذا رد فعل آلي غير مُرضى.
و ككل الاضطرابات الانفعالية يمكن للقلق الاجتماعي أن يصل إلى قسوة تدفع صاحبها للمعاناة النفسية و تشكل إعاقة أمام المريض. آنذاك يمكن الحديث عن الرهاب الاجتماعي و يمكن للثلاثة معايير الآتية أن تضع حدودا للقلق الاجتماعي و الرهاب الاجتماعي:
@ شدة المعاناة الانفعالية: لا يتسبب القلق الاجتماعي المرضي فقط في الإزعاج و المشقة النفسية و لكنه يولد ضائقة شديدة، مع شعور وضعياتي بالهلع أو الإحساس بالإحراج و العار.
@ أهمية التجنب : يمكن أن يذهب الخجول —و إن لم يكن مرتاحا — إلى أمسية إذا وُجد بها أصدقاء يشكلون مصدر أمان له. لكن المصاب بالفوبيا الاجتماعية لا يمكنه ذلك، و لا يمكنه أخد الكلمة، و يَفرضُ التجنبُ نفسَه بشكل آلي دون أن يترك له الاختيار.
@ انعكاس الاضطراب على جودة الحياة :
يمنع الخجل و الارتباك اللقاءات العاطفية أو الدورات المهنية. لكن الفوبيا الاجتماعية تزلزل جودة الحياة و تدفع إلى الانعزال العاطفي و الاجتماعي كما تسبب الصعوبات في إيجاد و الحفاظ على الوظيفة و تحرم من التفتح.

معايير التشخيص:
معايير الدليل التشخيص و الإحصائي DSM5 هي الأكثر استعمالها، و هذه خلاصتها :
1 خوف مستمر و شديد من عدة وضعيات اجتماعية يخضع من خلالها المريض إلى نظر و انتباه الآخر.
2 يخشى المريض أن يتصرف بشكل مزعج و محرج.
3 تعرض المريض إلى وضعيات مشكوك بها (من طرفه) يثير بشكل آلي قلقا يمكن أن يتخد شكل نوبة هلع.
4 يعرف المريض الطابع المفرط و اللاعقلانية للخوف.
5 يتجنب الوضعيات الاجتماعية أو وضعيات الإنجاز، و يعيشها بقلق و كرب شديد.
6تجنب أو ترقب القلق أو المعاناة تربك الأنشطة اليومية للفرد بشكل واضح، و كذا نشاطه المهني أو المدرسي و علاقاته مع الآخر.
الأعراض الرئيسية:

عندما نشك أن لذى المريض قلقاجتماعيا، من المفيذ بعد جمع المعطيات بشكل تلقائي أن نلجأ إلى تحليل الأعراض ،و طرح ثلاثة أسئله تتعلق بالوضعيات المستفزة و الأعراض التي يحس بها المريض ثم الإعاقة التي تسببها.

الوضعيات الرئيسية:
تشكل الوضعيات الاجتماعية مصدرا للخوف و هي متعددة، لكن يمكن تجميعها في خمس فئات و هي :
1 وضعيات الإنجاز : اجتياز امتحان أو مقابلة تقييمية، تقديم عرض أو مؤتمر ، قراءة نص في مناسبة..
2وضعية الملاحظة:أن تكون تحت الأنظار أو تعتقد أنك تحت الأنظار عندما تكون بصدد إنجاز نشاط(تمشي تأكل، تشرب، تكتب، تقود…).
3 وضعية تأكيد الذات : يدافع عن حقوقه، يعبر عن وجهة نظره، أو حاجاته، يفاوض، يرفض..
4 وضعية التعارف: عند تقديم نفسه، التعارف مع شخص، ربط علاقة صداقة، تعميق علاقة مع جار، زميل..
5وضعيات تفاعل سطحية: الحديث مع الآخر بأسلوب غير رسمي، تبادل معلومات اعتيادية مع الآخر، (جار أو زميل حول أنواع الهواتف المحمولة مثلا).

إذن الخوف من وضعيات اجتماعية هو خوف من نظرات الآخر و أحكامه سواءا كانت هذه الأحكام أم لم تكن أصلا. بعض المرضى يفهمون هذه الوضعيات، وكثير منهم لا يتخوفون إلا من بعضها، ما يدفع المعالج إلى دخول الحياة اليومية للمريض و تقييم أهمية الصعوبات و شدة الضيق الذي تسببه، و أهمية تجنبها.
الأعراض:

إن التنقيب عن المجموعات الأساسية الأربعة للأعراض غالبا ما تكون مناسبة للمعالج لمساعدة المريض على فهم ميكانيزمات مرضه.
# الانفعالات:
يعتبر الخوف و الخجل الانفعالين الأساسيين في الفوبيا الاجتماعية. و يتركز انفعال الخوف على الصارمة اتجاه المحيط، انتظارا لوقوع الخطر، و يخشى المريض كل أشكال العدوانية (صراع، عتاب، سخرية، استهزاء..) أو أي رفض لفظي أو اجتماعي.
في حين يعبر الخجل عن القناعة بعدم القدرة على الانتظام لقواعد المجتمع و من ثمة الإحساس الحاطِّ من القيمة. على العموم يتعايش الانفعالان في الفوبيا الاجتماعية، الخوف قبل المواجهة و الخجل أثناءها و بعدها و يشكل هذا، حالات انفعالية.
#السلوكات.
كباقي أنواع القلق يشكل التجنب عرضا أساسيا في الفوبيا الاجتماعية تلافيا لمواجهة” الخطر” حيث يتشابك نوعين من التجنب و هما:
_تجنبات وضعياتية لا يمكن فيها للمريض مواجهة السياق الاجتماعي.
_تجنبات حدقة و بارعة تحدث عندما يتمكن المريض من المواجهة دون أن يتمكن من الذهاب في مواجهته إلى النهاية.
و عادة لا يكون المرضى على وعي بهذه التجنبات لأنهم يعقلنونها من خلال العبارة” أنا لا أحب… أنا لا أحب الاستمرار.”.

#المعارف:
يتجلى البعد المعرفي للإرهاب الاجتماعي أساسا في قلق التقييم، ففي كل الظروف الاجتماعية يعتقد المريض أن الآخر سيقوم بما يلي:
1يلاحظه بتركيز.
2يحكم عليه سلبيا.
3يرفضه أو يستهزئ به.

#الاضطرابات الانتباهية.
يكرس جل مرضى الرهاب الاجتماعي جهدهم الانتباهي في مراقبة المحيط و يحاصرون أنفسهم بين تجنب النظرات و الصارمة اتجاه الأخطار المحتملة. و يصبح مرضى الرهاب الاجتماعي غائبين سيكولوجية عن الوضعيات الاجتماعية. و بذلك تشكل هذه الاضطرابات بعدا معرفيا، قبل-شعوريا.

الإعاقة:

يعتبر القلق الاجتماعي من اضطرابات القلق الأكثر تدميرا، لأنه يلحق ضررا بليغا بتغديةالعلاقات الضرورية لكل بشري ( العلاقات العاطفية و المهنية العلاقات مع الجيران، التجار، الحياة الجمعوية….) ، و يتجلى دور المعالج في إعادة البناء التدريجي للعلاقات الاجتماعية.

الأشكال السريررية:
تغطي تسمية الرهاب الاجتماعي جداول لمظاهر مختلفة و تأخد أشكالا مختلفة:
* أشكال محدودة في ظرف أو ظرفين اجتماعيين :
غالبا ما تناسب الخوف من الأكل، الشرب، الكتابة أمام الآخر ثم خوف الهلع من أخد الكلمة أمام الجماعة.
*أشكال مُعممة:
تتعلق بالحالات التي تمثل كل الوضعيات الاجتماعية أمامها مصادر للخوف و الخجل الشديد.
*الأشكال المتمظهرة حول ظهور الأعراض الجسدية :
المرضى الذي يعانون من الفوبيا الاجتماعية المتمركزة حول ظهور الأعراض الجسدية يخشون الاحمرار و التعرق و الارتعاش أمام الآخر.
* أشكال مُواجِهة:
بعض المرضى يبدلون ثمن المجهود الكبير من الطاقة للتجنب البارع (برود العلاقات، عدوانية، سخرية..) و الحفاظ على أنشطة اجتماعية للواجهة، و أحيانا في مراكز المسؤولية حيث يحافظ الخوف على شدته و يتطلب ذلك من المريض المواجهة حتى لا تقع الكارثة.

*  أشكال مقترنة.. شخصية مُتجنِّبة :
جراء تناغمه مع الذات ego-syntomique يصعب معالجة التجنب المُعلل بعدم الرغبة في الذهاب نحو الآخر.

التشخيص التفاضلي و الاعتقالات المرافقة:
يمكن لأعراض القلق الاجتماعي أن توجد في عدة أوصاف سريرية tableaux cliniques كبعض حالات الاكتئاب و اضطرابات اكتئابية أخرى، و بالتالي فإن الاهتمام بالتكفل بها يجب أن يتحدد بالتحليل الوظيفي.

في بعض الحالات توجد الفوبيا الاجتماعية خلف تناول دائم الكحول أو الحشيش علما أن المريض يعتقد بأن ذلك علاج ذاتي من الفوبيا الاجتماعية (يشرب قبل الوضعيات للتخفيف  من الخوف و لبتخلص من الخجل).
و أخيرا فإن بعض مرضى الفصام أو الحِدية Borderline يمكن أن يظهروا علامات واضحة للقلق الاجتماعي لكنها غير مصحوبة بالهديان. و في هذه الحالة يجب على المعالج أن يكون حذرا و متدرجا إزاء القلق الاجتماعي لأن هذا الأخير يمكن أن يتطور.

الحالة الوبائية و التطور:

تكون التعبيرات الجسدية الحميدة مألوفة فالخجل يغطي 40% إلى 60%، و يغطي قلق الإنجازات “الارتباك” حوالي 30% من الأشخاص أما الرهاب الاجتماعي فقد أثبتت الدراسات أن معدل انتشاره هو 7’4% على امتداد الحياة (6’2% ذكور و 6’6% إناث).
اما ظهور القلق الاجتماعي في مرحلة الطفولة فأمر دارج علما أن لذى بعض المرضى شخصية تجنبية.

دراسة الأسباب Étiologie :

سعيا لفهم ذواتهم وأيضا لتجنيب أبنائهم معاناتهم يتساءل المرضى دائما عن أصل اضطرابهم، و تفاعلا مع هذا التساؤل تقترح الأبحاث المعاصرة نموذج “bio-psycho-social”.
النموذج البيو-سيكو-اجتماعي. :

1 استعدادات على مستوى الطبائع ذات أصول وراثية أو مكتسبة مبكرا قد تساهم لذى بعض الأشخاص في استفزاز انفعالي عنيف اتجاه الأشخاص الغير معروفين و اتجاه المجموعات و اتجاه كل الأشكال العدوانية العلاقاتية (صراخ، غضب…)
2 يتم تلطيف أو تصعيد حدة هذه الاستعدادات حسب تأثير المحيط، كالنموذج الأبوي و نوع التربية و أحداث الحياة.
3. و قد تسبب العوامل الاجتماعية هذا الاضطراب: كعدم استقرار العمل (صعوبة إيجاده و الحفاظ عليه) و تلك هي العوامل الأكثر حساسية و يمكن أن تضع الشخص في وضعية الفشل الاجتماعي و تصب الزيت على نار أعراض الخوف من البحث عن عمل و الخجل من عدم الحصول عليه.
إن فتح نقاش مع المرضى حول العوامل المسببة لاضطرابهم عنصر أساسي و جوهري لأن الأمر لا يتعلق عندهم بإغناء نظري و إنما هو تفاعل مع أسئلة حارقة حول وضع مصيري. هل هو خطأ الوالدين؟ هل سيرافقني الاضطراب طيلة حياتي؟ هل سينتقل المرض إلى أبنائي.

من الضروري أن يشتغل المعالج على نفس النموذج التفسيري للمرض و مريضه. فإذا كان هذا الأخير يعتقد أن السبب يعود إلى أم مفرطة-الحماية فيما يرى المعالج أن ذلك مجرد مسبب لخلل في القدرة على استشعار الرفض الاجتماعي.  فأي سوء تفاهم يمكن أن يلحق الضرر بالتزام المريض في علاجه.
بالإضافة إلى ذلك يجب على المعالج تذكير المريض بأن السؤال الأكثر أهمية ليس هو ” لماذا يوجد المرض؟” و انها هو ” لماذا يتمادى في الاستمرار؟” بمعنى أن السؤال يجب أن يتمحور حول تخلص المريض من قلقه الاجتماعي و مرافقته للتفكير حول أخطائه الاستراتيجية (أحداث، معارف، خلل… )